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Punti chiave dell’articolo:
- Il cancro della vescica è una malattia comune che colpisce l’organo della raccolta dell’urina, soprattutto negli adulti e negli anziani.
- Il principale fattore di rischio è il fumo, seguito dall’esposizione professionale e dalla radioterapia.
- I sintomi più comuni includono ematuria, urgenza urinaria e disuria.
- La diagnosi si basa su citologia urinaria e cistoscopia per identificare lesioni, mentre il trattamento varia da resezione endoscopica a cistectomia radicale.
- La selezione del trattamento futuro potrebbe basarsi su biomarcatori per identificare la sensibilità al trattamento nei pazienti con cancro della vescica.
Il cancro della vescica è una malattia che interessa l’organo deputato alla raccolta dell’urina prima dell’eliminazione. Si tratta di una patologia relativamente frequente, soprattutto nelle persone adulte e anziane, che può presentarsi in forme diverse per estensione e aggressività.
Conoscere i principali fattori di rischio, i sintomi, gli esami diagnostici e le opzioni di trattamento può aiutare il paziente a orientarsi meglio nel percorso di cura e a collaborare in modo consapevole con il team sanitario.
Fattori di rischio
Il fumo è il fattore di rischio più forte per il cancro alla vescica, sia nel tipo superficiale che nella sua varietà con invasione della muscolatura, con una relazione causale consolidata con dati che indicano che rappresenta il 50%-65% dei casi negli uomini e il 20%-30% dei casi nelle donne.
Il rischio di cancro alla vescica è proporzionale all’intensità del fumo; l’esposizione passiva al fumo di tabacco aumenta anch’esso il rischio.
L’esposizione professionale (in particolare nei lavori legati a colori, coloranti, tessuti, gomma e pelli) è considerata un fattore di rischio, ma generalmente non è così incisiva come il fumo di tabacco.
Analogamente, la radioterapia eseguita per le neoplasie principalmente pelviche è stata implicata in un aumento del rischio di neoplasie secondarie della vescica.
Sebbene alcuni alimenti come le carni processate e rosse siano stati collegati a un aumento del rischio di cancro alla vescica, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare e stabilire pienamente la relazione tra abitudini alimentari e rischio di tumori alla vescica.
Non è stato dimostrato invece un aumento del rischio legato al consumo di caffè o di dolcificanti artificiali.
Sintomi
L’Associazione Europea di Urologia (EAU) specifica che il sintomo predominante nel cancro della vescica sia l’ematuria, cioè la presenza, di solito improvvisa, di sangue nelle urine.
Questo sangue non è generalmente mai associato a sintomi dolorosi, che invece si possono riscontrare nella cistite emorragica. Altri sintomi comuni che si presentano includono urgenza urinaria, maggiore frequenza e disuria.
Il dolore pelvico e i sintomi di ostruzione delle vie urinarie si verificano solitamente solo nei pazienti con tumori più avanzati.
Esami diagnostici
Per la rilevazione di lesioni di alto grado e carcinoma in situ (CIS), la citologia urinaria è ancora il test non invasivo più accurato per il cancro della vescica in uso clinico di routine, con una sensibilità dell’80–90% e una specificità del 98–100%.
Gli svantaggi della citologia urinaria sono:
- è relativamente inefficace nel rilevare tumori a malignità di basso grado
- condizioni infiammatorie benigne possono portare a falsi positivi
Ma la diagnosi più accurata in assoluto si ottiene solo con la cistoscopia, che permette all’urologo di osservare direttamente l’interno della vescica attraverso uno strumento sottile introdotto nell’uretra.
Se eseguita in narcosi non è assolutamente fastidiosa ed è la procedura fondamentale per individuare eventuali lesioni e, se necessario, prelevare campioni di tessuto.
Purtroppo, pur con l’alta capacità diagnostica della cistoscopia, un carcinoma a cellule piatte (carcinoma in sito o CIS) talvolta può sfuggire ad un’indagine standard. Di contra la cistoscopia c.d. a contrasto (con acido Amminolevulinico) ha dimostrato una maggiore capacità diagnostica illuminando il tumore con una lunghezza d’onda che lo rende fluorescente.
Classificazione dei tumori della vescica
Nella classificazione dei tumori vescicali (TNM) T sta per tumore primario, N sta per metastasi nei linfonodi e M sta per metastasi a distanza
La classificazione del tumore primario (T) è la seguente:
- CIS – Carcinoma in situ, displasia di alto grado, confinato all’epitelio
- Ta – Tumore papillare confinato all’epitelio
- T1 – Invasione tumorale nella lamina propria
- T2 – Invasione tumorale nella muscolosa propria: T2a, muscolo proprio superficiale; T2b, muscolare profondo propria
- T3 – Coinvolgimento tumorale del grasso perivescicale: T3a, invasione microscopica; T3b, invasione macroscopica
- T4 – Coinvolgimento tumorale degli organi adiacenti: T4a, invasione dello stroma prostatico, vescicole seminali, utero o vagina; T4b, invasione della parete pelvica o addominale
La classificazione del linfonodo (N) è la seguente:
- N0: Nessuna metastasi linfonodale regionale
- N1: Metastasi in un singolo linfonodo nel bacino vero
- N2: Metastasi in molteplici linfonodi regionali nel vero bacino
- N3: Metastasi nei linfonodi iliaci comuni
La classificazione della metastasi distante (M) è la seguente:
- M0: Nessuna metastasi lontana
- M1a: Linfonodi non regionali
- M1b: Altre metastasi lontane
Evoluzione della malattia
Secondo i Ricercatori, il principale precursore del cancro della vescica muscolo invasivo (cioè la neoplasia di grado più severo) è il carcinoma a lesione piatta in situ (detto CIS), mentre la maggior parte dei tumori della vescica non invasivi per i muscoli deriva da una mucosa normale.
Tuttavia, con il tempo, se trascurato anche il cancro della vescica non invasivo può progredire in malattia muscolare invasiva, specialmente nei casi di tumori che invadono la lamina propria, cioè lo strato subito sottostante alla mucosa vescicale.
Generalmente, il papilloma uroteliale e la cistite ghiandolare non sono considerati precursori del cancro della vescica invasivo nei muscoli. Il papilloma uroteliale è una neoplasia rara che è coperta da urotelio normale, mentre la cistite ghiandolare tipicamente si manifesta in seguito a infezioni urinarie croniche o a irritazione continua.
Anche l’adenoma villoso è generalmente benigno, ma può svilupparsi in una lesione cancerosa. Nonostante ciò, generalmente non è considerato un precursore del cancro alla vescica invasivo nei muscoli.
Il cancro della vescica di grado severo (il CIS o il tumore muscolo invasivo) ha nel tempo la possibilità di dare metastasi a distanza.
Secondo una recente revisione, i siti metastatici più comuni sono ossa, linfonodi, fegato e polmoni. Le metastasi muscolari e renali sono considerate rare.
In presenza di avvenuta metastatizzazione, le statistiche indicano che la sopravvivenza mediana stimata è di circa 15 mesi.
Teniamo presente che oltre il 70% di tutti i tumori della vescica appena diagnosticati non sono muscolo invasivi, ma potranno diventarlo nel tempo!! Questo sta a evidenziare l’importanza di una diagnosi e di una terapia precoce di questa malattia.
Infatti, come detto, al momento della diagnosi il 50-70% di questi tumori sono confinati alla mucosa, mentre il 20-30% hanno già invaso il primo strato sottostante (lamina propria) e solo il 10% sono CIS.
Qualora la diagnosi istologica del tessuto prelevato in corso di resezione endoscopica (TURB ) dimostrasse la presenza di CIS o del tumore infiltrante la muscolatura, gli steps diagnostici seguenti saranno:
- effettuazione di una TAC o Risonanza Magnetica (RMN) dell’addome, del bacino e del torace,
- esami ematochimici (fosfatasi alcalina).
- PET per lo studio dell’apparato osteo-articolare (raccomandato solo nell’ipotesi di metastasi ossee, sospettabili in presenza di dolore osseo o di fosfatasi alcalina elevata).
Trattamento terapeutico
Nella terapia del cancro della vescica dobbiamo distinguere le lesioni meno aggressive, cioè quelle non muscolo invasive e non CIS, da quelle invece più aggressive.
Nel cancro della vescica non muscolo invasivo e non CIS, la resezione endoscopica della lesione di solito risolve definitivamente la malattia, se associata a una chemioterapia immediatamente dopo l’intervento, ripetuta con scadenze fissate da protocollo,
Nel cancro della vescica muscolo invasivo le due principali scelte terapeutiche sono:
- la cistectomia radicale (con rimozione totale della vescica)
- la cosiddetta terapia trimodale (con risparmio della vescica):
- resezione transuretrale del tumore vescicale,
- radioterapia
- chemioterapia sistemica concomitante
Sulla base dei dati retrospettivi, le linee guida hanno stabilito che, per il risparmio della vescica, la dimensione massima del tumore muscoloso-invasivo non debba superare i 6 cm.
Una recente revisione ha definito quali siano le caratteristiche ottimali per la terapia trimodale:
- una bassa rappresentazione di cellule aggressive nel tumore,
- la resezione transuretrale completa del tumore,
- la stadiazione del tumore inferiore o uguale a T3a,
- l’assenza di CIS esteso,
- l’assenza di dilatazione renale,
- la corretta funzione vescicale.
Ogni scelta ha i suoi sostenitori.
Chedgy1 e Black2 sostengono che la cistectomia radicale debba essere considerata il trattamento standard per il cancro della vescica muscolo-invasivo.
Citano raccomandazioni delle Linee Guida Europee e Statunitensi, che riferiscono una sopravvivenza a 5 anni del 75% in tutte le fasi del cancro trattato con cistectomia.
Segnalano invece che la letteratura sulla terapia trimodale mostra una sopravvivenza inferiore, con frequenti fallimenti terapeutici. Quasi un terzo dei pazienti sottoposti a questo trattamento infatti alla fine necessita di una cistectomia di salvataggio.
Purtuttavia, Chedgy e Black considerano la cistectomia e la terapia trimodale complementari. Osservano infatti che molti pazienti considerati non idonei per la cistectomia radicale potrebbero essere candidati alla terapia trimodale, specialmente se la contemporanea chemioterapia viene eseguita con 5-fluoruracilo e mitomicina.
Il Dott. Mitin3 raccomanda di considerare la terapia trimodale come prima opzione per i pazienti con cancro della vescica muscolo-invasivo, riservando la cistectomia radicale a chi non può o non vuole sottoporsi a preservazione della vescica, o per la terapia di salvataggio in caso di recidiva locale.
Mitin, a sostegno della terapia trimodale, cita la letteratura che dimostra risultati simili o migliori rispetto alla cistectomia radicale, con un’eccellente qualità della vita e bassi tassi di effetti avversi indotti dalla radiazione.
La terapia trimodale presenta tuttavia un tasso di recidiva locale significativo, il che richiede un controllo cistoscopico approfondito e frequente.
La recidiva locale che richiede la cistectomia di salvataggio viene solitamente identificata entro i primi 3 anni. I tassi di morbilità e mortalità con la cistectomia di salvataggio sono sorprendentemente simili a quelli della cistectomia radicale di prima linea.
Tuttavia le opzioni ricostruttive per la cistectomia di salvataggio possono essere limitate dalla presenza di un intestino irradiato, che rende difficoltosa la configurazione di un serbatoio continente o la creazione di una neostomia.
Il Dr. Shore4 ha presentato recentemente una nuova ipotesi terapeutica per il cancro alla vescica ad alto rischio, definendo come ad alto rischio sia il CIS, che l’ invasione di T1, i tumori papillari di alto grado e i tumori con caratteristiche ad altissimo rischio (tra cui il coinvolgimento uretrale prostatico). Sostiene infatti che, per i pazienti BCG non reattivi, l’attuale diaspobilità di immunoterapie intravescicali con nadofaragene, firadenovec e nogapendekin, offra una valida alternativa alla cistectomia radicale.
In futuro comunque la selezione del trattamento per il cancro della vescica invasivo muscolare si baserà sull’utilizzo di biomarcatori per valutare la sensibilità alla terapia.
3 Mitin T., Hunt D., Shipley W.U., Kaufman D.S., Uzzo R., Wu C.L., Buyyounouski M.K., Sandler H., Zietman A.L.
Transurethral Surgery and Twice-Daily Radiation plus Paclitaxel-Cisplatin or Fluorouracil-Cisplatin with Selective Bladder Preservation and Adjuvant Chemotherapy for Patients with Muscle-Invasive Bladder Cancer (RTOG 0233): A Randomised Multicentre Phase 2 Trial.
Lancet Oncology. 2013;14(9):863–872.
4 Shore ND, Palou Redorta J, Robert G, Hutson TE, Cesari R, Hariharan S, Rodríguez Faba Ó, Briganti A, Steinberg GD.
Non-muscle-invasive bladder cancer: An overview of potential new treatment options.
Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2021;39(10):642-663.
