Prostatite cronica e acuta – Metodiche diagnostiche

Esame fisico generale

Valore diagnostico 10

Teniamo presente che alcuni dei sintomi lamentati in corso di prostatiti possono invece essere causati da altre patologie che devono pertanto essere attentamente ricercate ed escluse.

Va perciò esclusa la presenza di:

• punta d’ernia o ernie inguinali o crurali conclamate che possono causare dolenzia inguinale o sovrapubica;
• emorroidi, fistole perianali o ragadi che possono causare dolenzia o dolore anale o perineale;
• strappi muscolari, talvolta nei giovani causa di pubalgie o cruralgie;
• epididimite o varicocele che possono causare pesantezza e dolenzia testicolare.
• patologie spinali acquisite (ernie discali, cisti ecc.) o congenite(spina bifida), che possono causare i sintomi più vari a livello perineale, penieno e sovrapubico

Esplorazione rettale

Valore diagnostico 10

L’esplorazione rettale è fondamentale sia per valutare il livello di un eventuale spasmo della muscolatura perineale, sia per la possibilità di palpare l’emergenza dei nervi pudendi una cui vivissima dolorabilità è sempre correlata ad un’infiammazione responsabile nel generare la Sindrome Dolorosa del Pavimento Pelvico (VEDI)

Ritengo importante sottolineare che il dito esploratore debba essere inserito nel retto con estrema delicatezza, onde non perdere, per una ben comprensibile reazione del paziente, la possibilità di percepire una contrattura patologica della muscolatura degli elevatori dell’ano.

L’irritazione dei nervi pudendi non è mai primitiva ma è sempre secondaria, sia alla contrazione cronica della muscolatura perineale, sia alla presenza di ripetuti traumatismi cronici del perineo (sellino duro della bicicletta, sella del cavallo, vibrazioni del motorino ecc.).

Per motivi didattici l’esplorazione del retto può essere divisa in tratto inferiore (studio dello sfintere rettale, dell’area emorroidaria e dei muscoli del pavimento perineale), tratto medio (apice prostatico e corpo della prostata) e tratto superiore (base prostatica e vescicole seminali).

La manovra può, previo apprendimento, essere eseguita dal paziente stesso, così da trarre autonomamente informazioni di andamento della malattia, in corso di trattamento.

La prostata in corso di prostatiti può presentarsi sia aumentata di volume e soffice, come nella fase di infiammazione acuta, sia volumetricamente normale con consistenza regolare o indurita.

L’esame può generare una vivace dolenzia, che si può irradiare alla punta del pene, soprattutto nell’esplorazione della sua porzione infiammata.

L’esplorazione rettale deve anche naturalmente essere rivolta ad escludere, soprattutto nei soggetti meno giovani e con eventuale emospermia, la presenza di formazioni neoplastiche, assolutamente indistinguibili, solo con la visita, da noduli calcifici o di prostatite granulomatosa.

In tutti i casi dubbi pertanto, bisogna dosare nel sangue il PSA (Prostatic Specific Antigen), che può aiutarci, insieme alla bipsia prostatica fusion (sotto guida della Risonanza magnetica), a dirimere il dubbio diagnostico.

L’esplorazione va completata dalla palpazione delle vescicole seminale per apprezzarne la consistenza, il volume e se presente, la dolorabilità.

Esami di laboratorio

Valore Diagnostico 10

Quando abbiamo cominciato ad occuparci di prostatiti, seguendo l’esempio di altri Urologi, sottoponevamo i nostri pazienti al test dei quattro bicchieri (Stamey 1968), cioè alla ricerca di cellule infiammatorie ed agenti microbici nell’urina prima e dopo massaggio prostatico.

Questo test, nonostante sia ancora molto usato, è stato da noi abbandonato e sostituito dagli esami qui di seguito elencati:

• Urinocoltura e Spermiocoltura con antibiogramma per germi comuni, miceti protozoi e batteri saprofiti, su terreni all’uopo arricchiti.
• Amplificazione del DNA (con tecnica PCR) di Chlamydia, Micoplasma, Gonococco, Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV) su urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico 

Nel sospetto di infezione anche della partner, richiediamo:

• Tampone cervico-vaginale colturale per batteri comuni, miceti e protozoi, e Amplificazione del DNA di Chlamydia, Micoplasma, Gonococco, Herpes virus e Papilloma virus. Da notare che alcuni ceppi di HPV nella donna, possono essere potenzialmente cancerogeni!

In presenza di sintomi della sfera sessuale richiediamo una serie di dosaggi ormonali:

• Testosterone totale e Testosterone libero
• DEHA e DEHAS
• LH, FSH, Prolattina
• 17 Beta estradiolo
• PSA totale

In presenza di alterazioni della fertilità richiediamo:

• Spermiogramma, Mar Test e Test di penetrazione dei nemaspermi
• Fibrosi cistica, Cariotipo e Microdelezione del cromosoma Y
• Ormone Anti Mulleriano

Ecografia prostatica transrettale (TRUS)

Valore diagnostico 10

Lo studio ecografico del paziente prostatitico è un momento fondamentale dell’iter diagnostico e come vedremo, terapeutico, della malattia.

Ma tale studio deve essere eseguito nella giusta maniera e con le adeguate apparecchiature. Il paziente va studiato a vescica piena (ma non iperrepleta!) e per via transrettale, con una fase basale e una fase c.d. dinamica, cioè durante la minzione.

Nella nostra esperienza preferiamo eseguire l’indagine con il paziente in piedi, onde facilitare l’esecuzione della minzione sotto visione ecografica associandola all’uroflussometria.

I piani di esplorazione della prostata devono essere almeno due (sonda biplana o multiplana) e la frequenza deve essere compresa fra i 7 ed i 10 Mhz. Solo con queste prerogative potremo avere la certezza di studiare l’organo in maniera adeguata.

I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase basale sono i seguenti:

• Volume della ghiandola e profilo capsulare
• Ecogenicità del tessuto ghiandolare
• Assenza o presenza di formazioni fibro-calcifiche
• Regolarità del decorso ed ecogenicità dei dotti ejaculatori
• Calibro delle vene del plesso periprostatico

I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase dinamica minzionale sono i seguenti:

• Profili e riflettenza del pavimento vescicale (trigono)
• Elasticità e morfologia del collo vescicale
• Distensibilità dell’uretra prostatica
• Profili e riflettenza delle pareti dell’uretra prostatica
• Profilo e riflettenza del Veru montanum
• Eventuali reflussi uretro-prostatici evidenziabili con l’ausilio del colordoppler

TRUS e Prostatite acuta

Nella Prostatite acuta la ghiandola può essere di volume regolare o aumentato e con simmetria dei due lobi conservata o meno.

• Ecograficamente nelle forme lievi si evidenzia inizialmente un alone ipoecogeno periuretrale conseguente all’edema ghiandolare.
• Con il progredire della malattia compaiono strie ipoecogene intraghiandolari conseguenti alla dilatazione dei vasi sanguigni, alla quale si associa talvolta la dilatazione del plesso venoso periprostatico del Santorini.
• Nelle forme più gravi la ghiandola aumenta di volume, e parti sempre più estese di tessuto diventano ipoecogene per un aumento dell’infiammazione. Tale situazione, nei soggetti più anziani o con diminuita immunoresistenza, può evolvere in un ascesso prostatico, il cui quadro ecografico nella fase iniziale è tipicamente rappresentato da un’area transonica a margini irregolari.

TRUS e Prostatite cronica

Capsula prostatica e parenchima ghiandolare

La capsula prostatica ed il volume ghiandolare sono di solito regolari. Le alterazioni ecografiche del parenchima ghiandolare, possono essere localizzate in sede periuretrale o periferica od ubiquitarie.

Nelle infiammazioni croniche di modesta entità è fondamentale utilizzare una sonda ecografica ad alta risoluzione, per poter meglio rilevare i segni più lievi della malattia, costituiti inizialmente da aree a margini irregolarmente ovalari iper o ipoecogeni.

Nelle infiammazioni croniche più gravi possiamo rilevare tre tipi di risposta ecogena:

1. aree con struttura ipoecogena a limiti sfumati (foto 4).
2. aree con struttura omogeneamente iperecogena a margini seghettati (foto 5).
3. aree con struttura notevolmente iperecogena, talvolta con presenza di alone ipoecogeno circostante.

Fibrocalcificazioni 

Sono delle aree fortemente iperriflettenti con forma sia rotondeggiante che irregolarmente ovalare. Le fibrocalcificazioni in realtà non sono quasi mai delle vere calcificazioni, ma sono degli aggregati molto tenaci ma labili, che nel caso di importanti infezioni recidivanti vanno infiltrati e sterilizzati per ottenere un buon risultato terapeutico.

Bisogna fare una distinzione sul valore diagnostico di questo reperto, in funzione dell’età del paziente. Infatti nel giovane questo tipo di lesione può essere tipicamente localizzata in sede periuretrale e essere associata sia a prostatite in atto che a esiti di prostatite. 

Nell’anziano invece è un reperto frequentissimo quasi mai di rilevanza patologica.

I sintomi associabili alla presenza delle fibrocalcificazioni sono diversi a seconda della loro localizzazione:

• periuretrale sottocervicale: disturbi della minzione, dolore trafittivo sulla punta del pene.
• perimontanale: ejaculazione precoce. dolore all’ejacualzione, emospermia (foto 6).
• peri o intraduttale: sintomi uguali alla localizzazione perimontanale (foto 7).