Terapia della Prostatite

Le linee guida da noi applicate nella terapia della prostatite cronica/sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico sono la logica conseguenza delle conoscenze esposte nei capitoli precedenti.

Partiamo dal concetto che ci sono fondamentalmente quattro categorie di pazienti che lamentano più o meno tutti gli stessi sintomi ma che necessitano di percorsi terapeutici differenti.

Ricordiamoci che queste categorie non sono sempre così ben distinguibili e talvolta una categoria passa insensibilmente in un altra o uno stesso paziente può appartenere a una o più categorie.

Pertanto sta alla nostra esperienza sapere quale terapia applicare.

Le quattro categorie di pazienti 

1) Pazienti con prostatite acuta in atto. E’ una categoria rara, ma ben individuabile per l’associazione di sintomi precisi quali febbre, dolore perineale, difficoltà minzionali e spesso una facile associazione “causa-effetto” (es. recente rapporto sessuale a rischio).

2) Pazienti con una infezione prostato-vescicolare cronica. Per mia attuale esperienza questi sono i pazienti statisticamente meno frequenti.

Sottolineo che la individuazione di batteri, quali Chlamydia, Ureaplasmi, Micoplasmi Gonococco o Virus (HPV) nel secreto prostatico o nel tampone uretrale, è praticamente impossibile con colture o esami a fresco, mentre è possibile con l’amplificazione qualitativa dei loro DNA con tecnica PCR.

Ricordiamoci che l’assenza di anticorpi anti Chlamydia nel siero non esclude la presenza di questo microorganismo.

Durante la malattia il tessuto prostatico cerca di circoscrivere l’infezione inglobandola in una cintura polisaccaridica. Inoltre alcuni microorganismi quali la Chlamydia provocano loro stessi la formazione dei cosiddetti “biofilms batterici”.

Queste situazioni descritte rendono il tessuto prostatico cronicamente infetto e scarsamente penetrabile da parte degli antibiotici somministrati per via sistemica (per os o i.m.).

Inoltre, in questi soggetti, la prostatite batterica talvolta si complica con una situazione di autoimmunità. Nel sangue di questi pazienti si possono infatti rilevare (Alexander 1997) la presenza di cellule T, reattive alle normali proteine prostatiche. Il dosaggio delle Citokine (IL2-IL6-TNFalfa ) nello sperma documenta spesso valori molto più elevati che nei soggetti normali.

3) Pazienti nei quali la pregressa prostatite è evoluta in una situazione di spasmo del pavimento perineale e di infiammazione dei nervi pudendi. Questi sono i pazienti più frequenti.

4) Pazienti i cui sintomi sono conseguenti ad alterazioni anatomiche del collo della vescica (sclerosi) o dell’uretra (stenosi, malformazioni ecc.). In questi casi la terapia deve necessariamente passare per un tempo chirurgico.

Terapia della Prostatite

1) Nei pazienti appartenenti alla prima categoria, una volta individuato l’agente infettante, la terapia antibiotica idonea deve essere eseguita per cicli di almeno 10 giorni.

Nella fase acuta sono spesso da associare cortisonici e antidolorifici.

In presenza di un eventuale ascesso prostatico (evenienza non rara in questi soggetti), l’area ascessuale andrà drenata e sterilizzata sotto guida ecografica.

2) Nei pazienti appartenenti alla seconda categoria i cicli terapeutici per via sistemica devono essere necessariamente molto lunghi e con l’utilizzo di diversi antibiotici.

Dopo l’esecuzione di cicli terapeutici sistemici ripetuti, seguiti da continue ricadute e in presenza di quadri ecografici di fibrosi o fibrocalcificazioni intraprostatiche, bisogna inquadrare la malattia come cronicizzata e interpretare le aree di fibrosi come nidi batterici non sterilizzabili.

In questi casi, e solamente in questi, si deve considerare l’ipotesi di effettuare una terapia con infiltrazioni intraprostatiche sotto guida ecografica. 

Tali infiltrazioni si effettuano all’interno delle aree di infiammazione o all’interno di eventuali fibrocalcificazioni con un cocktail di antibiotici a pH acido specifici per i microrganismi causa delle prostatiti, associato ad un potente antiinfiammatorio cortisonico.

Il cortisonico agisce sull’edema dei canalicoli e degli acini prostatici ristabilendo il regolare deflusso del loro secreto e interrompe, qualora presente, un eventuale meccanismo autoimmunitario.

Nella nostra pratica clinica, ai farmaci su esposti aggiungiamo anche una sostanza chelante il calcio (EDTA) con l’intento di aumentare la dissoluzione dei legami chimici che tengono le molecole di calcio adese fra di loro per migliorare la penetrazione degli antibiotici nelle aree fibrocalcifiche.

3) Per i pazienti della terza categoria la terapia antibiotica, oltre che inutile, può essere dannosa in quanto, piuttosto che curare, diminuirà le difese immunitarie e potrà alterare la flora batterica intestinale e cutanea, portando spesso a sovrainfezioni di tipo micotico.

Purtuttavia è esperienza comune che talvolta una terapia antibiotica dia in ogni caso un sollievo alla sintomatologia acuta.

Questo miglioramento, interpretato da molti pazienti come la prova provata dell’esistenza della loro infezione, è invece di solito dovuto all’effetto antiinfiammatorio legato ad alcuni antibiotici (specificamente i Chinolonici quali Ciproxin, Levoxacin ecc.).

La dimostrazione di questo asserto è purtroppo l’immediato ritorno ai sintomi iniziali dopo breve tempo dalla sospensione di questa terapia.

La corretta terapia invece si baserà sull’utilizzo di associazioni di farmaci con capacità di attuare una risoluzione dello spasmo del pavimento pelvico, quali il Baclofene, le Benzodiazepine a effetto non ipnotico, i Microclimi cortisonici, l’Amitriptilina, il Pregabalin.

Saranno inoltre da usare tutti quei “devices” meccanici che aiutano la despasmizzazione dello sfintere anale, quali i CONI DILATAN.

Inoltre, l’accurata esplorazione sia esterna che transrettale del pavimento pelvico, ci farà individuare i cosiddetti “trigger points”, cioè punti di accumulo spastico del dolore.

Questi punti possono essere trattati con estremo beneficio da fisioterapisti esperti,  seguendo le indicazioni di David Wise descritte nel suo famoso Protocollo di Stanford.

Ricordiamoci che spessissimo stiamo trattando una patologia con un inizio occulto o  manifesto risalente a mesi o anni. Pertanto, pur se i primi risultati saranno di solito quasi immediati, la guarigione, o meglio la capacità di gestire la situazione, necessiterà di alcuni mesi di terapia.

In questa ottica è molto importante anche l’attenzione alla dieta. Devo dire che più o meno tutti i pazienti nel tempo imparano a riconoscere i cibi o le bevande “proibite”. Questi sono raggruppabili in quattro gruppi:

• spezie varie quali pepe, peperoncino, paprika, curry ecc.
• cibi acidi o con capacità acidificanti quali aceto, sottaceti, agrumi, frutti di bosco, cioccolata ecc.
• alcolici e superalcolici. In questa ottica anche la birra per molti soggetti è deleteria.
• bevande eccitanti (es. RedBull) o eccitanti in genere (dal caffè in su!).

4) Nella quarta categoria, nei pazienti in cui causa dei sintomi sia legata a sclerosi del collo della vescica, somministriamo in via provvisoria cicli di terapia con farmaci Alfalitici.

L’eventuale notevole miglioramento dei sintomi sarà un’indicazione probante per l’esecuzione di un intervento chirurgico disostruttivo (TUIP).

In presenza invece di stenosi uretrali, l’unico trattamento eseguibile e consigliabile, a seconda della gravità dell’ostruzione, sarà l’uretrotomia, l’uretroplastica o il trattamento con il nuovissimo device Optilume .