Cancro della prostata

Il cancro alla prostata è il tumore più comune tra gli uomini in Europa occidentale. Nel 2020, sono stati stimati circa 473.334 nuovi casi in Europa, con un tasso di incidenza di 63 per 100.000 abitanti.

Tuttavia, esistono significative variazioni tra i diversi Paesi europei. Nei Paesi del Nord Europa, come Irlanda, Francia, Svezia, Norvegia, Estonia e Lituania, i tassi di incidenza sono superiori a 90 per 100.000 abitanti.

Al contrario, nei Paesi dell’Europa meridionale e orientale, come Bosnia ed Erzegovina, Albania, Moldavia, Ucraina e Serbia, i tassi sono inferiori a 40 per 100.000 abitanti.

In Italia, il cancro alla prostata è il tumore più diffuso nella popolazione maschile, rappresentando il 18,5% di tutti i tumori diagnosticati negli uomini. Nel 2022, sono stati stimati 40.500 nuovi casi, con un incremento dell’1,5% rispetto all’anno precedente.

Queste differenze nell’incidenza della malattia possono essere attribuite a vari fattori, tra cui la frequenza e l’intensità dei test di screening, come il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA), e le differenze nelle pratiche diagnostiche tra i Paesi.

L’uso diffuso del test PSA può portare a una maggiore incidenza apparente a causa della sovradiagnosi, ossia la diagnosi di tumori che non avrebbero causato sintomi o effetti negativi sulla salute nel corso della vita del paziente.

È importante notare che, nonostante l’alto numero di diagnosi, i tassi di mortalità per cancro alla prostata sono relativamente bassi e meno variabili tra i diversi Paesi Europei.

Questo suggerisce che, sebbene la diagnosi precoce possa aumentare l’incidenza statistica, non sempre si traduce in una diminuzione proporzionale dei decessi.

Diagnosi del Cancro della Prostata

Generalmente, in un paziente al di sopra dei 50 anni, il primo sospetto della presenza di un cancro della prostata nasce dall’aumento del PSA totale, anche se altre malattie benigne della prostata come l’iperplasia prostatica (IPB) e la prostatite possono provocarne un aumento.

PSA (Antigene Prostatico Specifico)

Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una proteina prodotta principalmente dalle cellule della prostata, e viene secreta nel liquido seminale; piccole quantità sono rilasciate fisiologicamente anche nel sangue.

Ci sono 4 tipi di PSA:

• PSA totale
• PSA libero
• PSA VELOCITY (accrescimento del valore del PSA nel tempo)
• PSA DENSITY (rapporto fra PSA totale e volume protatico)

Il range di normalità del PSA totale è compreso fra 0 e 4 ng/ml, anche se oggi molti Centri abbassino a 2.5ng/ml il cut off nei pazienti sotto i 50 anni.

Bisogna inoltre tener presente che nell’ambito del range di normalità (0-4ng/ml), un incremento del PSA VELOCITY( maggiore di 0.75ng/ml/anno) deve destare attenzione.

Step Diagnostici nel cancro della prostata

I vari steps diagnostici che possono portare ad una diagnosi di cancro della prostata sono i seguenti:

1. Esame digitale rettale (DRE): L’urologo esamina la prostata attraverso il retto per verificare eventuali anomalie, come noduli o indurimenti, che potrebbero indicare la presenza di un tumore.
2. Ecografia transrettale (TRUS): Una sonda ecografica dedicata con l’ausilio del color doppler, inserita nel retto produce immagini della prostata che possono far sospettare la presenza di una neoplasia
3. Risonanza magnetica (RM): Una risonanza magnetica multiparametrica fornisce immagini dettagliate della prostata e aiuta ad identificare eventuali aree sospette che potrebbero richiedere una biopsia. Ricordiamoci che la RM prostatica non fa una diagnosi di neoplasia prostatica ma indica all’urologo la necessità se effettuare o meno una biopsia prostatica. Tale necessità è indicata nel referto con una scala di valori detti PI-RADS che variano da 1 a 5. Valori 1e 2 indicano solo presenza di infiammazione benigna. Il valore 3 è dubbio (e va integrato con il valore della PSA density), mentre il valore 4 e 5 invitano fortemente ad approfondire la diagnosi con una biopsia.

4. Biopsia prostatica fusion: Questo esame, che ha superato il vecchio metodo della biopsia prostatica random (=a caso) ecoguidata, fonde, come dice il nome, immagini ottenute precedentemente con la RM con immagini in ottenute in tempo reale con una sonda ecografica rettale dedicata. In questa maniera l’ago da biopsia viene indirizzato senza errore sul/sui target/s predefinito/i dalla RM. A quel punto si prelevano piccoli campioni di tessuto che vengono inviati all’anatomopatologo per la diagnosi finale. La diagnosi istologica fornirà dati sulla percentuale di cellule neoplastiche di ogni singolo frustolo bioptico e fondamentalmente il Grading , cioè l’aggressività della neoplasia espressa da un Gleason, con valori che variano da 6 a 10 (6 minima e 10 massima aggressività)
5. Tomografia a emissione di positroni (PET): La PET è un’indagine di medicina nucleare che si basa sulla somministrazione E.V. di un tracciante radioattivo analogo alle sostanze normalmente metabolizzate dal tessuto dell’organo da ispezionare. In questa maniera si evidenzia l’eventuale iper accumulo di questa sostanza nelle cellule neoplastiche (che sono metabolicamente più attive delle cellule normali). Il tracciante somministrato emette positroni che producono radiazioni rilevate dal dispositivo PET che le trasforma in immagini onde evidenziare eventuali aree ad alterata attività metabolica. Le sostanze radioattive usate nella PET della prostata sono la COLINA e il nuovissimo tracciante PSMA. La PET con Colina è normalmente usata per la ricerca delle eventuali metastasi a distanza del cancro della prostata, mentre l’utilizzo della PSMA, data la sua elevatissima specificità per la membrana delle cellule neoplastiche viene adesso usata anche nella fase di diagnosi/stadiazione del tumore
6. Scintigrafia ossea: Se il cancro alla prostata è sospettato di essersi diffuso (metastasi), una scintigrafia ossea può rilevare la presenza di metastasi nelle ossa.

Test genetici per il cancro della prostata

Esistono test genetici che analizzano i geni espressi nelle cellule tumorali e sono di due tipi:

A) Test genetici per il rischio ereditario

Questi test analizzano le mutazioni nei geni associati a un rischio maggiore di sviluppare il cancro alla prostata, anche se talvolta sono utilizzati in una diagnosi di carcinoma ad insorgenza precoce :

• BRCA1 e BRCA2: noti anche per il loro ruolo nel cancro al seno e alle ovaie, ma associati anche a un rischio elevato di carcinoma prostatico aggressivo.
• HOXB13: una mutazione rara ma significativa che aumenta il rischio.
• Ricerca della mutazione del GENE WNT9B per evidenziare possibile rischio ereditario (equivalente al test per il rischio di tumore ereditario alla mammella)

B) Test genetici per il tumore già diagnosticato

Questi test esaminano il tumore stesso per identificare mutazioni che possano influenzare il trattamento.

• Test di alterazioni del DNA del tumore: possono identificare mutazioni che rendono il paziente candidato per terapie mirate (es. inibitori di PARP).
• Test della firma genomica (es. Decipher, Prolaris, Oncotype DX): forniscono informazioni sull’aggressività del tumore e possono guidare le decisioni su trattamenti come chirurgia o radioterapia.

Ricordiamoci che i test genetici sono strumenti validi, ma non forniscono certezze assolute.

Devono essere sempre accompagnati da una consulenza specialistica per interpretare correttamente i risultati e integrare le informazioni con il quadro clinico del paziente.

Terapia del cancro della prostata

Qualora e quando si arrivasse alla diagnosi di neoplasia prostatica, le opzioni terapeutiche sono diverse in base all’estensione della malattia, al Gleason (vedi), all’età del paziente, alle sue condizioni generali e alle eventuali comorbilità.

Il comportamento terapeutico può essere:

Radioterapia

• Indicata nelle forme localizzate, come terapia primaria, adiuvante o di salvataggio.
• Può essere esterna (IMRT, VMAT) o interna mediante brachiterapia.
• Possibili effetti collaterali urinari, intestinali e sessuali.

Terapia ormonale (deprivazione androgenica)

• Riduce i livelli di testosterone. Utilizzata come terapia primaria per tumori avanzati o in combinazione con radioterapia.