Интерстициальный цистит

(из руководящего указания Европейской Ассоциации Урологов)

Интерстициальный цистит (или как названо Международным Обществом Воздержания: Болезненный Синдром Мочевого Пузыря) является самой тяжелой формой цистита, о чём доказывают пациенты которые болеют этой формой цистита. К счастью, большинство пациенток которые боятся ИТ обычно страдают хроническим циститом или синдромом хронической боли тазового пола (СХБТП).

Определение

Определение интерстициального цистита- ИЦ или СБМП (синдром боли мочевого пузыря = синдром болезненности мочевого пузыря) содержит следующее: наличие тазовой боли связанной с мочевым пузырём, которая обостряется с наполнением, сопровождается срочностью и повышением частоты мочеиспускания, днём и ночью в течение более 6 месяцев и которая не ассоциируется с мочевыми инфекциями (НейроуролУродин. 2009; 28(4): 274-86).
В литературе, статистическое инцидентность этой болезни, широко изменяется от статьи к статьи. Это зависит от того факта что много исследователей, особенно в прошлом, для того чтоб составить диагнозы, приняли к сведению только симптомы жалоб пациентов, без стандартизации клинических испытаний, которые требуются сегодня (смотри ниже). А также, и это очень важно выделить, эти статистики изменяются от страны к стране. На самом деле, есть страны где высокое инцидентность болезни может зависеть от окружающих факторов, как например в Финляндии где исследование 2005 года (ЖУрол 2005; 174.2:581-583) показало наличие 530/100000 пациентов с ИЦ. Для популяции Италии более применимы статистики зарегистрированы в Австрии в 2007 (Евр.Урол; 2007; 51.3:803-808) которое документирует уменьшения заболеваемости — 306/100000 с максимальном процентом — 464/100000 у женщин среднего возраста. Болезни поражает почти только женщин с преобладаньем 10:1 и с предпочтением кавказкой расы (Европейской).

Диагноз

(из руководящего указания Американской Ассоциации Урологов)

Принципы основного диагноза:

Анамнез, физическое обследование и лабораторные тесты для дифференциального диагноза, смотри ниже.

Согласно экспертной мнений Американской Ассоциации Урологов, цистоскопия и уродинамическое обследование безпомощьны в случаях где есть поразительный тип симптомов. Эти два обследования остаются уместными только тогда, когда после основной оценки, диагноз остаётся под вопросом. Натрий чувствительный тест не должен быть использован в основной клинике, так как его результат может изменить как дирекцию так и приближение к клиническому лечению.

Автоматически включены критерии:

Язва Ганнера (присутствует у менее чем 10% пациенток), которая появляется при гидро растяжении.

Включенные критерии:

Боль полного мочевого пузыря стихает с мочеиспусканием (причина для частого мочеиспускания)
Боль (надлобковая, уретральная и в зонах влагалище или промежности)
Гломеруляция (появление кровяных точек — петехий) во время гидро растяжения (у 90% пациенток)
Слабая толерантность к гидро растяжению.

Характеристики боли ИЦ являются ключевым симптомом для болезни:

Коррелирует со степенью растяжения мочевого пузыря.
Находится в надлобковой с возможной передоваемости к промежности, влагалищу, прямой кишке или крестцу.
Уменьшается с опорожнением мочевого пузыря, но после скоро возвращается.

Исключенные критерии:

Возраст до 18 лет
Доброкачественные или злокачественные опухоли мочевого пузыря
Опухоли матки, шейки матки, вагинальные или уретральные
Цистит после излучения  Туберкулёзный цистит
Активный бактериальный цистит
Одновременный бактериальный и грибковый вагинит
Циклофосфамидный цистит
Симптоматичный уретральный дивертикул
Активный генитальный герпес  Камни мочевого пузыря или уретральные
Частота дневного мочеиспускания до 5 раз в течение 12 часов
Ночное мочеиспускание до 2 раз
Улучшение или исчезновение симптомов с антибиотиками, мочевыми антисептиками, обезболивающими
Продолжительность до 12 месяцев
Наличие сверхактивного мочевого пузыря (уродинамичное обследование)
Больше вместимости мочевого пузыря – 400 кк. в отсутствие срочности.

Therefore the diagnosis of interstitial cystitis Вот почему, диагноз интерстициального цистита. становиться очень доказательным (Оттен; Урология 2005; 66(3): 494-99) с:

Цистоскопией с гидро растяжением в течение 1-3 минут с 100кк. воды
Появление петехий в не менее чем 3 квадранов мочевого пузыря
Появление 10 петехий в квадране.

Мы должны вспомнить, что появление гломеруляции (петехий) изменяется и их отсутствие может ошибочно направить к исключению диагноза ИЦ. Также мы можем обнаружить гломеруляцию в излученным или без нервном мочевом пузыре, в мочевом пузыре поражённым раком во время химиотерапий, и даже в нормальном, но редко.

Однако, есть другие знаки доверенности, такие как:

Присутствие, во время уродинамического обследования, маленькой вместимости мочевого пузыря, со срочностью, которая появляется во время растяжения не более 150кк.
Боль во время инстилляции с раствором калия (у 75% пациенток). Позже было предложено что этот положительный тест является прогностическим для положительного реагирования на лечение с ГАГоми (Гупта; БЖУ Инт 2005; 96 (7):1063-66).
Биопсия мочевого пузыря в руководящем указание ЕАУ не патогномична, но считается что поддерживает диагноз если обозначено присутствие мастоцитов (Нордлинг; ЕАУ Урол 2004; 45 (5):662-69).

Патогенез

Есть много, разных гипотез о случаях ИЦ:

1) Инфекции: несмотря на перформантные исследование бактерии (включая Геликобактер Пилори) или вирусов, патогенечиские микроорганизмы никогда не были найдены.
2) Воспаление: считается главной в болезни, ассоциируема с панциститом и перинейральных инфильтратов лимфоцитов и плазменных клеток. Однако, это возможно эффект, а не причина.
3) Активация мастоцитов: мы должны вспомнить, что мастоциты являются сильными провоспалительных факторов, которые содержит иммунные клетки как гистамин, серотонин и цитокины. В биопсиях мочевого пузыря, так как было сказано выше, мастоциты могут увеличится в 10 раз (Пиикер; Ж. Урол 2000; 163 (3): 10009-15).
4) Эндотелиальная дисфункция с отсутствием ГАГов: все пациентки с ИЦ имеют эндотелиальною хрупкость от травмы которая происходит в результате трещины или поломки эндотелия во время гидро растяжения мочевого пузыря и последующего начало петехий. У пациенток с серьёзными симптомами, увеличение уровня ГАГвых сульфатов некоторыми считается как маркёр для мониторизации эволюции болезни (Локэшвар; Ж Урол 2005; 174 (1): 344-49).
5) Изменение автоимунности: с 1970 есть много исследований на автоантител в ИЦ. Результаты еще неубедительны.
6) Изменение в метаболизме оксидного азота: в этом случае результаты тоже были неубедительны, хотя уровень испарение оксидного азота в моче у пациенток с ИЦ, существенно выше чем в контрольных группах (Логадотир; Ж Урол 2004; 171 (3): 1148-50).
7) Нейробиологические гипотезы: у пациенток с ИЦ обнаруживается рост в симпатической иннервации с увеличением нейротрансмиттеров. Вот почему многие исследователи предполагают что это начало каскадных событий которые приводят к полномасштабной болезни.
8) Токсичные вещества: наличие кислотных или агрессивных веществ в моче, в присутствие эндотельной хрупкости могут причинить разрушение слизистых защит.
9) Гипоксия: в ИЦ было замечено уменьшение плотности капилляров и в подэндотельной. Гипо васкуляризация может привести к уменьшению оксигенации стенки. Согласно этому гипотезу, на самом деле, сессии гипербарического лечения получили ремиссию болезни (Вв; Ж Урол 1999; 162 (2): 330-34).
10) Большой уровень НФР (нервных факторов растения): В недавнем исследовании (Эванс и Молдвин; Ж Урол. 2011) доказали, что в интерстициальном цистите имеется увеличение НФР в моче и в интерстициуме, которые принимают участье в воспалительных ситуациях, создавая и поддерживая боль. Также было доказано (смотри новые лечения), что блокирование НФР уменьшает симптомы сверхактивного мочевого пузыря, одна из последствий ИЦ.
11) Взаимодействие множественных факторов: это нынешний гипотез, который включает как причину множество взаимодействий между иммунной, нервной и эндокринной системы.

Лечение

Есть 6 уровни лечения, согласно рекомендаций Американской Ассоциации Урологов:

Первый уровень основан на:

Принципах клинического воспитания (знание анатомии и физиологии мочевого пузыря, объяснение болезни и её варианты лечения)
Принципах “самоблагосостояние” (смена поведении которые могут создать симптомы, управление стрессом который обостряет шум).

The second level is based on:

Второй уровень основан на:

Мануальную физическую терапию с маневрами которые решают тазовую, брюшную боль и/или освобождает триггеры (избегания растягивательных упражнений и бегание, все манеры должны быть сделаны исключительно специалистами инструктированы специфически).
Оральное лечение (в алфавитной очереди, не в той эффективности) с Амитриптилином, Циметидином, Пилокарпином (Атаракс), Полисульфатным Пентозаном.
Лечение с инстиляциами во внутрь мочевого пузыря (в алфавитной очереди) с Гепарином, гиалуроновой кислотой и сульфатом кондроитина (Иалурил), Лидокаин.

Третий уровень основан на:

Цистоскопию-гидро растяжение (с общей анестезии, с низким давлением и короткой продолжительностью).
При наличие язвы Ганнера, лазер или кортизоновые инфильтрации.

Четвёртый уровень основан на:

Нейростимуляцию с постоянным имплантом, если временный имплант был успешным, в то время как прежние лечения были безуспешны.

Пятый уровень основан на:

Орального приёма Циклоспорина  Инфильтрацию во внутрь мочевого пузыря токсина ботулина А (с возможностью парализации мочевого пузыря и с последующей катетеризации).

Шестой уровень основан на:

Хирургическое лечение с заменой мочевого пузыря или цистопластией или мочевое отвлечение с или без цистэктомией (только у выбранных пациенток и когда любое другое лечение безуспешна в контроле симптомов и для подержания минимума качества жизни).

Экспериментальное лечение за пределами руководящего указания Америкаской Ассоциации Урологов

(Ивэнс и кол.: Ж Урол. 185: 1551-52, Май 2011)

Так как уже было сказано, нервные факторы роста (НФР) имеют прямое вмешательство к воспалению мочевого пузыря и создаёт и поддерживает хроническую боль. Также у зверей страдающих интерстициальным циститом, уровень выделений НФР в моче растёт , и немедленно снижает гиперактивность. Начиная с этих предпосылок, Ивэнс вёл в 2011 году рандомизированное двойное слепое испытание, назначая пациенткам с ИЦ Тамезумаб который является моноклональным антителом антиНФР. Результаты исследование показали что Тамезумаб был очень эффективен в лечения болезненных симптомов, но не уменьшает частоту мочеиспускание, и не повышает количество мочи при каждом мочеиспускание.

Терапевтические поведения которые должны избегаться:

Продолжительный приём антибиотиков
Продолжительный приём кортизона
Лечение с инстилляцией Бацилла Каклмет-Гэрин во внутрь мочевого пузыря
Лечение с инстилляцией Ресинифератоксин во внутрь мочевого пузыря
Высокая давление или долгое продолжительность гидро растяжения (более 10 минут)

В заключение:

Мы должны начать с более консервативных лечений и сохранить хирургию для более стойких случаях или при наличие язв Ганнера.  Первый уровень лечения зависит от мышления доктора, серьёзности симптомов и от пожеланий пациентки.
Множество лечений могут быть взяты во внимание как интерес пациентки.
Безуспешные лечения должны прекратится до начало другого уровня лечения.
Основной цели каждого лечения должно быть управление болью.  При отсутствий результатов мы должны всегда быть готовы пересмотреть диагноз.

вернуться к:Женский цистит-Анатомия и Физиология