Хронический и острый простатит – Методы диагностики

Хронический и острый простатит – Методы диагностики

• Предварительное интервью
• Общий медицинский осмотр
• Ректальное исследование
• Лабораторные испытания
• Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ)
• ТРУЗИ и острый простатит
• ТРУЗИ и хронический простатит
• Радиологические исследования
• Цистоскопия

Предварительное интервью

(Диагностическое значение 10)

Рядом с каждым из следующих абзацев мы указали совершенно произвольную оценку, выражающую, согласно нашему опыту, диагностическую способность обследования.

Это основополагающий момент в подходе к пациенту с простатой, который во время беседы, помимо предоставления урологу конкретной информации о своих симптомах, также более или менее сознательно решает, стоит ли полагаться на врача перед ему.
Симптомы, требующие исследования, описаны в соответствующем разделе.

Врачам, занимающимся патологией простатита, советую быть особенно терпеливыми в этот диагностический момент.

Симптомы простатита необходимо расспросить несколько раз индивидуально и тщательно изучить. В нашей клинике опросник по симптомам (см. ниже) обычно предоставляется пациенту два раза подряд двумя разными медицинскими работниками.  Давайте помнить, что большую часть времени перед нами мужчина или мальчик, разочарованный или напуганный как хроническим течением заболевания, так и многочисленными предыдущими консультациями, которые часто заканчивались, с его точки зрения, неудачей или даже предательством. . Поэтому иногда мы склонны недооценивать одни аспекты болезни, чтобы переоценить другие. Сбалансировать ценность ответов зависит от нас и нашего опыта.

СИМПТОМЫ АНКЕТА

Валидировано в 2002 году на XVII Европейском конгрессе урологов.

Общий медицинский осмотр

Диагностическое значение 7

Следует иметь в виду, что некоторые симптомы, на которые жалуются при простатите, могут быть вызваны другими патологиями, которые поэтому необходимо тщательно исследовать и исключить.

Наличие:

• верхушка грыжи или полномасштабные паховые или бедренные грыжи, которые могут вызывать болезненность в паховой или надлобковой зоне;
• геморрой, перианальные свищи или трещины, которые могут вызвать болезненность или боль в анальной или промежности;
  разрывы мышц, иногда вызывающие пубалгию или круралгию у молодых людей;
• эпидидимит или варикоцеле, которые могут вызвать тяжесть и болезненность яичек.
• приобретенные патологии позвоночника (грыжи дисков, кисты и т. д.) или врожденные (spina bifida), которые могут вызывать самые разнообразные симптомы на промежностном, половом и надлобковом уровнях.

Вместо этого ректальное исследование имеет решающее значение как для оценки уровня возможного спазма мышц промежности, так и для возможности пальпации выхода половых нервов, очень сильная болезненность которых всегда коррелирует с воспалением, ответственным за возникновение болевого синдрома в области таза. Пол.(СМ.)

Ректальное исследование

Диагностическое значение 10

Думаю, не бесполезно подчеркнуть, что исследующий палец необходимо вводить в прямую кишку с предельной деликатностью, чтобы не потерять из-за вполне понятной реакции больного возможности уловить патологическую контрактуру мышц. подъемника заднего прохода. Об этом сокращении можно также косвенно предположить, если имеется избирательная болезненность срамных нервов на уровне крестцово-позвоночной связки.
Следует отметить, что раздражение половых нервов никогда не бывает примитивным, а всегда вторичным как по отношению к хроническому реактивному сокращению мышц промежности, так и к наличию повторяющихся хронических травм промежности (жесткое велосипедное сиденье, конское седло, вибрации самоката и т. д.). .). В нашем случае родовые травмы явно не являются частью этих переговоров.

По образовательным соображениям исследование прямой кишки можно разделить на нижнее (исследование сфинктера прямой кишки, геморроидальной области и мышц дна промежности), среднее (верхушка простаты и тело простаты) и верхнее (основание простаты и семенные семяпроводы). везикулы).

Маневр может, после обучения, выполняться самостоятельно пациентом, имея таким образом возможность самостоятельно получать информацию о ходе заболевания во время лечения. Мы также смогли увидеть, что это, хотя, естественно, не имеет строго терапевтического значения, обычно включает в себя снижение тревоги, связанной с заболеванием, что позволяет субъекту осознать расположение больного органа и отправную точку его расстройств.

Простата при простатите может выглядеть как увеличенной и мягкой, как в фазе острого воспаления, так и нормальной по объему, правильной или затвердевшей консистенции. Исследование может вызвать сильную боль, которая может иррадиировать в кончик полового члена, особенно при исследовании его воспаленной части. Ректальное исследование, естественно, должно быть направлено и на исключение, особенно у менее молодых лиц и при возможной гемоспермии, наличия совершенно неотличимых только при осмотре неопластических образований от кальцинированных узелков или гранулематозного простатита. Поэтому во всех сомнительных случаях необходимо измерить ПСА (простатический специфический антиген) в крови, что может помочь нам вместе с биопсией простатического слияния (под контролем МРТ) разрешить диагностические сомнения.

Исследование должно быть завершено пальпацией семенных пузырьков, чтобы оценить их консистенцию, объем и, при наличии, болезненность.

Лабораторные испытания

Диагностическое значение 10

Когда мы начали заниматься простатитом, по примеру других урологов мы подвергли наших пациентов тесту четырех стаканов (Stamey 1968), т. е. поиску воспалительных клеток и микробных агентов в моче до и после массажа простаты.

Этот тест, хотя и до сих пор широко используется, был нами оставлен и заменен тестами, перечисленными ниже:

• Посев мочи и посев спермы с проверкой чувствительности к распространенным микробам, простейшим грибам и сапрофитным бактериям на обогащенных для этой цели средах.
• В моче, сперме и мазках из уретры после массажа простаты амплификация ДНК (методом ПЦР) хламидий, микоплазм, гонококков, вируса герпеса (ВПГ) и вируса папилломы (ВПЧ).
• IGG и IGM для хламидий и микоплазм и секреторный антихламидийный IGa.

Если мы подозреваем, что партнер тоже заражен, мы спрашиваем:

• Вагинальный мазок с исследованием, посевом и возможной антибиограммой на распространенные бактерии, грибы и простейшие, а также амплификацию ДНК хламидий, микоплазм, гонококков, вируса герпеса и вируса папилломы. Обратите внимание, что некоторые штаммы ВПЧ у женщин могут быть потенциально высоко канцерогенными!

При наличии сексуальных симптомов нам требуется ряд гормональных дозировок, таких как:

• Тотальная тестостеронемия
• Свободный тестостерон
• ДЕХА и ДЕХАС
• ЛГ, ФСГ, Пролактин
• 17 Бета-эстрадиол
• Общий ПСА

При подозрении на бесплодие мы просим:

• • Спермиограмма
  • Тест на проникновение немасперма

• Посткоитальный тест (ПКТ)

Трансректальное УЗИ простаты

Диагностическое значение 10

Ультразвуковое исследование больного простатитом является принципиальным моментом в диагностике и, как мы увидим, лечебном процессе заболевания. Но это исследование должно проводиться правильно и на соответствующем оборудовании. Больного необходимо исследовать при полном мочевом пузыре (но не переполненном!) и трансректально, с базальной фазой и так называемой фазой. динамический, т. е. во время мочеиспускания. По нашему опыту мы предпочитаем проводить исследование в положении больного стоя, чтобы затем облегчить выполнение мочеиспускания под контролем УЗИ путем совмещения его с урофлоуметрией. Для этого ультразвуковой датчик должен быть тонким, нового поколения, чтобы не создавать аномальных сдавлений шейки мочевого пузыря. Должно быть как минимум две плоскости исследования простаты (биплановый или многоплоскостной зонд), а частота вибрации кристаллов должна составлять от 7 до 10 МГц.

Только обладая этими прерогативами, мы можем быть уверены в адекватном изучении органа.

•  Ультразвуковые картины, которые следует учитывать в базальной фазе, следующие:Объем железы
• Капсульный профиль
• Эхогенность железистой ткани
• Отсутствие или наличие фиброзно-кальцинированных образований
• Равномерность хода и эхогенность семявыбрасывающих протоков.
• Калибр вен перипростатического сплетения

Ультразвуковые картины, которые следует принимать во внимание на этапе динамического мочеиспускания, следующие:

• Профили и отражательная способность дна мочевого пузыря (тригон)
• Эластичность и морфология шейки мочевого пузыря.
• Растяжимость простатической уретры
• Профили и отражательная способность стенок простатической уретры
• Профиль и отражательная способность Veru montanum
  Любой уретро-простатический рефлюкс можно выявить с помощью цветного допплера.

Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ) и острый простатит

• При остром воспалении железа может иметь правильный или увеличенный объем и с сохраненной или меньшей симметричностью двух долей.Ультразвуковое исследование при легких формах вначале показывает гипоэхогенный периуретральный ореол, возникающий в результате отека желез.
• По мере прогрессирования заболевания появляются внутрижелезистые гипоэхогенные полосы, возникающие в результате расширения кровеносных сосудов, что иногда связано с расширением перипростатического венозного сплетения Санторини.

• При более тяжелых формах железа увеличивается в объеме, при этом все большие участки ткани становятся гипоэхогенными из-за более широкого вовлечения воспалительной ткани. Эта ситуация у пожилых людей или у людей со сниженной иммунорезистентностью может перерасти в абсцесс простаты , ультразвуковая картина которого на начальной стадии обычно представлена ​​трансзвуковой областью с неровными краями.

Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ) и хронический простатит

Хронический простатит — воспалительный процесс, поражающий предстательную железу, очень распространенная патология, которая может быть вызвана различными факторами. Подсчитано, что ежегодно простатитом заболевает примерно треть мужского населения. Можно выделить различные типы: острый, бактериальный, бессимптомный воспалительный, но хронический абактериальный простатит, безусловно, является наиболее распространенным.

Хронический простатит представляет собой колеблющиеся симптомы с острыми периодами и фазами улучшения, требующие различного лечения в зависимости от уровня тяжести. Терапия для лечения хронического простатита назначается после точной диагностики, состоящей из пальцевого ректального исследования, посева секрета простаты, спермограммы, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и измерения ПСА. В то время как первые три теста предназначены для первого диагностического подхода и для получения информации о функции предстательной железы, ТРУЗИ и ПСА, проводящие детальный анатомо-структурный анализ, также считаются средствами профилактики рака простаты.

Теперь посмотрим, каким ультразвуковым изменениям подвергаются разные участки простаты при хроническом простатите:

ПРОСТАТИЧЕСКАЯ КАПСУЛА И ЖЕЛЕЗИСНАЯ ПАРЕНХИМА

Капсула предстательной железы и объем железы обычно правильные.
Ультразвуковые изменения железистой паренхимы могут быть локализованы в периуретральной или периферической области или повсеместны. При хроническом воспалении умеренной степени важно, как указано выше, использовать ультразвуковой датчик высокого разрешения, чтобы лучше выявить более легкие признаки заболевания, первоначально состоящие из участков с неправильно овальными гипер- или гипоэхогенными краями. Иногда наблюдается реактивное расширение перипростатических вен, которое не является специфически диагностическим. При наиболее тяжелых хронических воспалениях можно обнаружить три типа эхогенной реакции железистой паренхимы:
1.    участки гипоэхогенной структуры с размытыми границами в окружающей паренхиме (Гипоэхогенный простатит – фото 4).

фото 4

2.    участки с однородной гиперэхогенной структурой с типично зубчатыми и четко выраженными краями (Гиперэхогенный простатит – фото 5).
3.    участки со значительно гиперэхогенной структурой, иногда с наличием гипоэхогенного ореола окружающей острой железистой реакции.

ФИБРОКАЛЬЦИФИКАЦИИ

Они представляют собой сильно гиперотражающие области как округлой, так и неправильно овальной формы диаметром от нескольких миллиметров (так называемый «известковый налет») до нескольких сантиметров; в зависимости от их плотности они могут быть окружены задним теневым конусом.
Необходимо различать диагностическую ценность этого результата в зависимости от возраста пациента. В то время как кальцинаты, расположенные на периферии аденомы предстательной железы, у пожилых пациентов обусловлены осаждением минералов в ацинусах или протоках, сдавленных самой аденомой, и поэтому обычно не вызывают никаких симптомов, у молодых этот тип поражения может быть связаны либо с продолжающимся простатитом, либо с его исходами, которые, следовательно, не имеют патологического значения.
Обычно у молодых пациентов кальцификация локализуется по анатомическим причинам, обычно в периуретральной области, вследствие осаждения кристаллов внутри периуретральных ацинусов, протоки которых облитерированы из-за воспалительной ситуации.
В действительности кальцификации почти никогда не являются истинными кальцификациями (под ними следует понимать камень в почках), а представляют собой очень цепкие, но лабильные агрегаты, которые в случае важных рецидивирующих инфекций необходимо инфильтрировать и стерилизовать для получения хорошего терапевтического результата (см. фильм).

С одной стороны, кальцификаты могут быть важной причиной некоторых симптомов простатита (преждевременное семяизвержение, гемоспермия), а с другой, они могут поддерживать, если присутствуют, инфекцию, «защищая» внутри себя микробные агенты, как в укрепленной цитадели. повторных инфекций путем формирования так называемых бактериальных биопленок. Недавнее исследование (Дэниел Шоскес из Кливлендского университета) задокументировало присутствие нанобактерий внутри этих кальцинатов. Отсюда внедрение некоторых терапевтических протоколов на основе суппозиториев ЭДТА+тетрациклин.

Симптомы, связанные с наличием кальцинатов, различны в зависимости от их локализации:
1.    периуретрально-субцервикально: нарушения мочеиспускания; колющая боль на кончике полового члена в начале и/или в конце мочеиспускания.
2.    Срединная промежность: напряжение промежности или отсутствие дискомфорта.
3.    перимонтанальный: преждевременное семяизвержение; боль при эякуляции; ощущение препятствия для выхода спермы; гемоспермия (кальцификация простаты – фото 6).

4.   пери- или внутрипротоковая (семявыпускные протоки): симптомы такие же, как и при окологорной локализации (обструкция семявыбрасывающих протоков – фото 7).

Как уже упоминалось, эти кальцификаты обычно содержат большое количество уратов, креатинина, ксантина и уридина, и на этом основании некоторые авторы пытались экспериментально вылечить простатит путем общего назначения антиурических веществ, придя в конце исследования к значительному улучшению симптомов. было достигнуто, но пока вводился препарат!

ЭЯКУЛЯТОРНЫЕ ПРОТОКИ

В норме их можно выделить на УЗИ, особенно в фазу динамического мочеиспускания, как две гипоэхогенные полоски (визуализируемые индивидуально с помощью зонда при линейном сканировании), которые сходятся к Veru Montanum. При остром воспалении они более выражены за счет пристеночного отека, который усиливает их видимость. В условиях хронического воспаления стенки часто становятся гиперрефлекторными из-за их утолщения и фиброза. Иногда пристеночный фиброз сочетается с внутрипросветными камнями, которые можно увидеть в виде сонолюцентных пятен, расположенных по кругу, «как четки».
Симптомы, связанные с воспалением семявыбрасывающих протоков, проявляются во время оргазма болью или жжением при эякуляции, иногда гемоспермией, ощущением непроходимости с уменьшением количества и изменением качества извергаемых сперматозоидов, вплоть до отсутствия эякуляции.

СЕМИНАЛЬНЫЕ ВЕЗИКУЛЫ

В норме они отчетливо видны (особенно после полового воздержания) в продолжении основания простаты в виде двух гипоэхогенных образований яичников с гиперэхогенными перегородками внутри. Воспаление обычно приводит к их расширению из-за неспособности опорожниться из-за обструкции воспалительным отеком ампулы или семявыбрасывающих протоков. Результаты УЗИ аналогичны наличию кист и могут быть моно- или двусторонними. Иногда при значительном хроническом воспалении (например, при трихомонаде или гонорее) везикулы становятся склеротическими и имеют гиперрефлекторные стенки. Воспаление пузырьков обычно проявляется латерально с обеих сторон лобка тупой и продолжительной болью, которая может усиливаться во время дефекации, вызывая рефлекторный запор, который, образуя порочный круг, еще больше увеличивает консистенцию стула. стул и, следовательно, боль при их прохождении.

Из-за своей формы они часто являются последней анатомической структурой, заживающей при воспалении, поэтому их лечение необходимо проводить с особой осторожностью.

УРИКЛ

Обычно это инволютивное анатомическое образование, поэтому оно не видно при ультразвуковом исследовании. Однако иногда он остается и может расширяться и образовывать кисту, которую на УЗИ можно определить как срединную парауретральную асоническую область. Иногда эта ситуация может оставаться совершенно бессимптомной, а иногда она может создавать болезненную ситуацию, которую можно разрешить с помощью соответствующей терапии.

ШЕЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ТРЕУГОЛЬНИК

Функциональное ультразвуковое исследование этой области возможно только в динамическом режиме мочеиспускания.
У нормальных людей начало мочеиспускания характеризуется мягким и однородным воронкообразованием шейки в ее переднем и заднем компонентах, образующим усеченный конус, основание которого направлено в сторону мочевого пузыря, а вершинная часть продолжается в уретру. (фото 9).
При наличии склероза (или дизэктазии) УЗИ показывает медленное раскрытие шеи, которая уже не кажется мягкой, а окоченевшей (щелкающее открытие), с появлением заметного внутрипросветного выпячивания задней части (задней губы). Таким образом, изменяется физиологическое направление воронки (склероз шейки мочевого пузыря – фото 8), и пространство для поступления мочи в уретру значительно уменьшается с последующим ускорением самой мочи (возможен уретро-простатический рефлюкс).

В этой патологической ситуации изменяется и закрытие шейки, так как оно происходит не постепенно, а, как и раскрытие, «в одно мгновение», оставляя небольшое количество мочи, застрявшей в уретре, которая после этого вытечет наружу. прекращение мочеиспускания, вызывающее типичное капельное кровотечение. Существование этой анатомической ситуации, как объяснено в физиопатологии, является причиной, которую необходимо устранить, чтобы предотвратить сохранение хронического простатита.
Воспалительные изменения тригона (тригонит), как первичные, так и вторичные, плохо выявляются с помощью УЗИ, если только они не очень очевидны и не характеризуются наличием слизистых высыпаний (папиллярный тригонит), видимых в виде множества очень маленьких пальцев на стенке мочевого пузыря.

уретра

Как и шейка мочевого пузыря, уретра также видна ультразвуком только в фазу динамического мочеиспускания и только в ее первой части (простатической и мембранозной уретре).
У здорового человека за воронкообразностью шейки следует мягкое растяжение простатической части уретры, диаметр которой обычно не превышает 10 мм. Стенки кажутся тонкими и немного более светоотражающими, чем окружающая железистая ткань (фото 9).

Nelle uretriti la distensione appare rigida e le pareti notevolmente iperriflettenti, ispessite e con profilo irregolare. Nel caso di restringimenti (stenosi) dell’uretra a valle del tratto esplorabile con l’ecografia transrettale, il sintomo indiretto apprezzabile è l’iperdilatazione nella sua porzione prostatica, senza altro segno di malattia (foto 10). In questi casi sarà necessario uno studio radiologico della minzione con uretrocistografia retrograda minzionale .

Esami radiologici

Valore diagnostico 10 ( solo se effettivamente necessari!)

У пациентов, страдающих хроническим простатитом, при подозрении на стриктуру уретры единственным полезным рентгенологическим исследованием является ретроградная уретроцистография. Этот тест позволяет во время инстилляции рентгеноконтрастной жидкости в уретру изучить как ход, так и калибр самой уретры и мочевого пузыря. В последующую фазу мочеиспускания это позволяет изучить динамику открытия шейки мочевого пузыря, чтобы выявить или исключить ее склероз.
Поэтому это незаменимое исследование при подозрении на стриктуру уретры.

Цистоскопия

(диагностическое значение 0-1)

По нашему опыту, цистоскопическое исследование больного простатой совершенно бесполезно, так как не добавляет другой информации к той, которую можно получить с помощью других уже описанных методов диагностики. Действительно, многие пациенты сообщают о резком ухудшении симптомов после прохождения этого теста!

Однако выполнение этого исследования, но только как начальный этап эндоскопического вмешательства (например, резекция шейки или разблокировка стриктуры уретры), имеет большое значение при уретро-простатитах, уретральном протоке и шейке мочевого пузыря. красные, с расширенными и легко кровоточащими кровеносными сосудами.

На уровне ложа предстательной железы часто можно увидеть прозрачные черноватые комки, обусловленные камнями в перипростатических ацинусах. Еще в ложе при наличии уретро-простатического рефлюкса стенка мочеиспускательного канала теряет розовую окраску и становится перламутрово-сероватой вследствие хронических воспалительных явлений, перешедших в фиброз. Естественно, из-за потери физиологической эластичности этот участок уретры будет вызывать ощущение жжения при мочеиспускании.