Рекомендации, которые мы применяем при терапии хронического простатита/хронического болевого синдрома тазового дна, являются логическим следствием знаний, изложенных в предыдущих главах. Давайте начнем с того, что в основном существуют четыре категории пациентов, которые, однако, жалуются на более или менее одинаковые симптомы. Напомним, что эти категории не всегда столь четко различимы и иногда одна категория бесчувственно переходит в другую или же один и тот же больной может принадлежать к одной или нескольким категориям. Поэтому выбор метода лечения зависит от нашего опыта.
Четыре категории пациентов:
1) Пациенты с активным острым простатитом. Это редкая категория, но ее легко идентифицировать благодаря сочетанию точных симптоматических компонентов, таких как лихорадка, боль в промежности, затрудненное мочеиспускание, а также часто простой мнемонической ассоциации «причина-следствие» (например, недавний рискованный половой акт).
2) Пациенты с наличием истинной хронической простато-везикулярной инфекции. По моему нынешнему опыту, это статистически наименее частые пациенты. Однако следует помнить, что идентификация таких бактерий, как хламидии, уреаплазма, гонококковая микоплазма или вирус (ВПЧ) в секрете предстательной железы или в мазках из уретры практически невозможна с помощью посевов или свежих тестов, но возможна при качественной амплификации их ДНК методом ПЦР. Напомним также, что наличие в сыворотке крови антихламидийных антител не исключает присутствия микроорганизма. Во время заболевания простата, с одной стороны, пытается ограничить инфекцию, встраивая ее в полисахаридный пояс, а с другой, некоторые микроорганизмы, такие как хламидии, сами вызывают образование так называемых «бактериальных биопленок». Эти ситуации делают хронически инфицированные участки плохо проницаемыми для антибиотиков, вводимых системно (перорально или внутримышечно). Кроме того, у этих субъектов бактериальный простатит иногда осложняется аутоиммунной ситуацией. В крови этих пациентов можно обнаружить наличие Т-клеток, реагирующих на нормальные белки простаты (Александр 1997). Дозировка цитокинов (IL2-IL6-TNF-альфа) в сперме часто показывает гораздо более высокие значения, чем у нормальных субъектов.
3) Пациенты, у которых перенесенный простатит перерос в ситуацию спазма промежностного дна и воспаления срамных нервов. Это самые частые пациенты.
4) Пациенты, у которых симптомы являются результатом анатомических изменений шейки мочевого пузыря (склероз) или уретры (стеноз, пороки развития и т. д.). В этих случаях терапия обязательно должна включать хирургическое вмешательство.
Терапия простатита
1) У пациентов первой категории после выявления возбудителя необходимо проводить соответствующую антибиотикотерапию циклами продолжительностью не менее 10 дней. В острой фазе кортизон и обезболивающие часто комбинируют. При наличии возможного абсцесса предстательной железы (что не является редкостью у этих пациентов) область абсцесса дренируется и стерилизуется под контролем УЗИ.
2) У больных, относящихся ко второй категории, системные терапевтические циклы обязательно должны быть очень длительными и с применением разных антибиотиков. После проведения повторных системных терапевтических циклов с последующими постоянными рецидивами и при наличии ультразвуковых данных внутрипростатического фиброза или фиброкальцификаций заболевание необходимо классифицировать как хроническое, а участки фиброза трактовать как нестерилизуемые бактериальные гнезда. В этих и только в этих случаях необходимо рассмотреть возможность введения в простату под ультразвуковым контролем, особенно в области воспаления или внутри каких-либо фиброкальцификаций, коктейля из антибиотиков с кислым рН, бактерицидов, для большей части микробных агентов, вызывающих простатит, связанных с мощным противовоспалительным средством, таким как кортизон, который действует на отек канальцев и ацинусов предстательной железы, восстанавливая регулярный поток их секреции и прерывает, если присутствует, любой аутоиммунный механизм. В нашей клинической практике, чтобы улучшить их проникновение в фиброкальцинированные области, мы также добавляем к препаратам, представленным выше, хелатирующее кальций вещество (ЭДТА) с целью увеличения растворения химических связей, удерживающих молекулы кальция друг с другом.
3) Для пациентов третьей категории, очевидно, антибиотикотерапия не только бесполезна, но и вредна, поскольку вместо излечения она снижает иммунную защиту и может изменить кишечную и кожную бактериальную флору, что часто приводит к грибковым суперинфекциям. Однако общеизвестно, что иногда антибиотикотерапия в любом случае обеспечивает облегчение острых симптомов. Это улучшение, которое многие пациенты интерпретируют как доказательство наличия у них инфекции, обычно обусловлено противовоспалительным эффектом, связанным с некоторыми антибиотиками (в частности, хинолонами, такими как ципроксин, левоксацин и т. д.). К сожалению, демонстрацией этого утверждения является немедленное возвращение к первоначальным симптомам через короткое время после прекращения терапии.
Вместо этого терапия будет основана на использовании комбинаций препаратов, способных вызывать специфический спазм тазового дна, таких как БАКЛОФЕН, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ С НЕСНОТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ, КРЕМЫ НА ОСНОВЕ НИФЕДИПИНА, КОРТИЗОННЫЕ КЛИСТЕРИНЫ. Кроме того, будут использованы все те механические «устройства», которые помогают спазмировать анальный сфинктер, такие как ДИЛАТАНСКИЕ КОНУСЫ.
Кроме того, точное наружное и трансректальное исследование тазового дна всегда позволит выявить так называемые «триггерные точки», т. е. точки спастического накопления боли. К этим вопросам следует относиться с особой пользой, следуя указаниям Дэвида Уайза в его знаменитом Стэнфордском протоколе. Лечение этих точек, хотя и очень простое, обычно не может осуществляться самостоятельно, поэтому будет очень полезно иметь партнера для проведения цифровой терапии. Давайте помнить, что очень часто мы лечим патологию со скрытым или манифестным началом, датируемым месяцами или годами. Поэтому, хотя первые результаты обычно будут практически немедленными, восстановление или, скорее, способность управлять ситуацией потребует нескольких месяцев терапии.
С этой точки зрения внимание к питанию также очень важно. Надо сказать, что более или менее все пациенты со временем осознают «запрещенные» продукты или напитки. Их можно сгруппировать в четыре группы с различными негативными последствиями:
- различные специи такие как перец, перец чили, паприка, карри и т. д.
- кислые продукты или продукты с подкисляющими свойствами например, уксус, соленые огурцы, цитрусовые, ягоды, шоколад и т. д.
- алкоголь и спиртные напитки. С этой точки зрения пиво также вредно для многих людей.
- захватывающие напитки (например, RedBull) или в целом увлекательно (начиная с кофе!).
4) В четвертой категориипациентам, у которых причина симптомов связана со склерозом шейки мочевого пузыря, мы временно проводим курсы альфалитических препаратов. Любое значительное улучшение симптомов будет убедительным показанием для выполнения деструктивной операции (TUIP).
Однако при наличии стриктур уретры единственным возможным и целесообразным лечением, в зависимости от тяжести обструкции, будет уретротомия, уретропластика или лечение новым device Optilume который вызывает расширение уретры за счет внутриуретрального растяжения баллона, стенки которого пропитаны химиотерапевтическим агентом, который препятствует реформированию стриктуры.
