(Из Руководства Европейского общества урологов 2010 г.)
Cystitis - Medical
Интерстициальный цистит (или, по определению Международного общества воздержания, синдром болезненного мочевого пузыря), к сожалению, вызывает апокалиптические сценарии, подкрепленные бесконечными свидетельствами пациентов, страдающих от него. К счастью, большинство пациентов, которые боятся, что заболели И.К. это абсолютно не так, но они обычно страдают хроническим циститом или синдромом хронической боли в тазовом дне.
Для тех, кто не знает, мы хотели бы указать на существование конкретной, очень активной компании, которая занимается исключительно этим заболеванием (www.aicionlus.org).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Определение интерстициального цистита – К.И. o PBS (синдром болевого мочевого пузыря): Наличие тазовой боли, относящейся к мочевому пузырю, которая усиливается при его наполнении, сопровождается позывами и увеличением частоты мочеиспускания в течение дня и ночи, продолжается более шести месяцев и является не связано с инфекциями мочевыводящих путей (Neurourol Urodyn. 2009;28(4):274-86).
Статистическая частота заболевания в литературе сильно варьируется от публикации к публикации. Это зависит от того, что во многих работах, особенно в прошлом, при постановке диагноза учитывались только симптомы, на которые жаловался пациент, без проведения стандартизированных клинических тестов, необходимых сегодня (см. ниже). Более того, и это очень важно подчеркнуть, эти статистические данные варьируются от страны к стране. Фактически, есть страны, где высокая заболеваемость этим заболеванием может зависеть от конкретных факторов окружающей среды, как, например, в Финляндии, где исследование 2005 года (J Urol 2005;174,2:581-583) выявило наличие 530/100 000 пациентов, пострадавших от ИЦ. Для итальянского населения более применимы статистические данные, зарегистрированные в Австрии в 2007 году (Eur Urol; 2007; 51.3:803-808), которые документально подтверждают частоту заболевания в 306/100 000 с пиками 464/100 000 у женщин среднего возраста. Фактически заболевание поражает почти исключительно женщин с преобладанием над мужчинами 10:1 и с предпочтением представителей европеоидной расы (европейцев).
ДИАГНОСТИКА
(Руководство AUA 2011 г.)
Основные принципы диагностики: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования для исключения других подобных патологий (см. ниже). По мнению экспертов Американской урологической ассоциации, цистоскопия и уродинамическое исследование бесполезны в тех случаях, когда тип симптоматики очевиден. Однако эти два исследования остаются целесообразными, когда после основных оценок диагноз остается под сомнением. Тест на чувствительность к калию не следует использовать в первичной медико-санитарной помощи, поскольку его результат может изменить как направление, так и подход клинического лечения.
Fig.1
КРИТЕРИЙ АВТОМАТИЧЕСКОГО ВКЛЮЧЕНИЯ (рис.1):
Появление язвы Ханнера при гидродистенции (присутствует менее чем у 10% пациентов)
Поэтому мы помним, что диагноз интерстициального цистита становится очень убедительным по мнению Оттема (Urology 2005;66(3):494-99) при:
Цистоскопия с гидродистенцией в течение 1-3 минут со 100 мл воды. Появление петехиальных кровоизлияний не менее чем в 3 квадрантах мочевого пузыря. Наличие не менее 10 петехий в каждом квадранте. Биопсия мочевого пузыря
Что касается появления клубочков (петехий), напоминаем, что оно вариабельно и его отсутствие может ошибочно привести к исключению диагноза ИЦ. Кроме того, помните, что гломеруляции могут быть обнаружены в облученном мочевом пузыре, в дефункционализированном мочевом пузыре, при раке мочевого пузыря, при химиотерапии, а также, хотя и редко, в нормальном мочевом пузыре.
Однако есть и другие признаки вероятности, такие как:
Наличие во время уродинамического исследования уменьшенной емкости мочевого пузыря с позывами, возникающими при объеме менее 150 куб.см.
Боль при внутрипузырном закапывании раствора калия (у 75% больных).
Было высказано предположение, что положительный результат этого теста является положительным предиктором ответа на лечение ГАГ (Gupta; BJU Int 2005;96(7):1063-66).
Биопсия мочевого пузыря в рекомендациях EAU не является патогномоничной, но считается подтверждающей диагноз, если выявлено наличие тучных клеток (Nordling; Eur Urol 2004;45(5):662-69).
ПАТОГЕНЕЗ
Существует множество различных гипотез о причинах ИЦ.
1) Инфекции: несмотря на тщательный поиск бактерий (включая Helicobacter Pilorii) или вирусов, патогенных микроорганизмов обнаружено не было.
2) Воспаление: считается неотъемлемой частью заболевания, связано с панциститом и периневральными инфильтратами лимфоцитов и плазматических клеток. Но это, вероятно, следует считать следствием, а не причиной.
3) Активация тучных клеток: помните, что тучные клетки — это иммунные клетки, содержащие сильные провоспалительные факторы, такие как гистамин, серотонин и цитокины. При биопсии мочевого пузыря, как упоминалось выше, может наблюдаться 10-кратное увеличение количества тучных клеток (Peeker; J Urol 2000; 163(3):1009-15).
4) Эндотелиальная дисфункция с дефектом ГАГ: у всех пациентов с И.К. присутствует хрупкость или повреждения эндотелия, которые проявляются трещинами или разрывами эндотелия при гидродистенции и последующем появлении петехий. Некоторые считают, что повышение уровня сульфатированных ГАГ у пациентов с более тяжелыми симптомами является маркером для мониторинга развития заболевания (Lokeshwar; J Urol 2005; 174(1):344-49).
5) Изменение аутоиммунитета: с 1970 г. проводились многочисленные исследования аутоантител при C.I. Однако результаты все еще неубедительны.
6) Изменение обмена оксида азота: также и в этом случае результаты были неубедительными, хотя уровень испарения оксида азота в моче у больных ИК. значительно выше, чем в контрольных группах (Logadottir; J Urol 2004;171(3):1148-50).
7) Нейробиологическая гипотеза: у пациентов с Х.И. выявляют усиление симпатической иннервации при увеличении нейромедиаторов. Поэтому широко распространено мнение, что это начало каскада событий, которые приводят к полномасштабному заболеванию.
8) Токсичные вещества: наличие кислых или агрессивных веществ в моче при наличии лабильности эндотелия, вероятно, может спровоцировать снижение защитных сил слизистой оболочки.
9) Гипоксия: отмечено снижение плотности капилляров в субэндотелии в присутствии C.I. Такая ситуация гиповаскуляризации может привести к снижению оксигенации стенок. Следуя этой гипотезе, фактически, ремиссия заболевания была достигнута с помощью сеансов гипербарической терапии (Pontari; J Urol 1999; 162(2):330-34).
11) Увеличение NGF (фактора роста нервов). В недавней работе Эванса и Молдвина было продемонстрировано, что при интерстициальном цистите происходит увеличение NGF в моче и интерстиции, который участвует в воспалительных состояниях, генерируя и поддерживая боль. Также удалось продемонстрировать (см. новые методы лечения), как блокирование NGF уменьшает симптомы гиперактивности мочевого пузыря, одного из последствий ИЦ.
10) Взаимодействие множества факторов: это самая актуальная гипотеза, которая видит причиной множественное взаимодействие между иммунной, нервной и эндокринной системами.
ТЕРАПИЯ
Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, существует шесть уровней терапевтического вмешательства.
Первый уровень основан на:
Принципы клинического образования (знание анатомии и физиологии мочевого пузыря, объяснение заболевания и вариантов его лечения) Принципы «самоблагополучия» (изменение поведения, которое может вызывать симптомы, управление стрессорами, усугубляющими расстройства)
Второй уровень основан на:
Мануальная физиотерапия с приемами, которые устраняют боли в области таза и живота и/или высвобождают триггерные точки (избегайте упражнений на растяжку и поручайте приемы специально обученным врачам). Пероральная терапия (в алфавитном порядке) амитриптилином, циметидином, гидроксизином, пентосанполисульфатом, прегабалином. Внутрипузырная терапия (в алфавитном порядке) Ac. Гиалуроновая кислота+Хондроитинсульфат (Гиалурил), Гепарин, Лидокаин.
Третий уровень основан на:
Цистоскопия + гидродистензия (под наркозом, с низким давлением и небольшой продолжительностью). Лазерные или локальные фульгурации или инфильтрации кортизоном при наличии язв Ханнера.
Четвертый уровень основан на:
Нейростимуляция постоянным имплантатом, если временный имплантат оказался эффективным, а предыдущая терапия оказалась безуспешной.
Пятый уровень основан на:
Пероральный прием циклоспорина. Интрадетрузорная инфильтрация ботулинического токсина А (с возможностью паралича мочевого пузыря и последующей периодической катетеризации).
Шестой уровень основан на:
Операция на мочевом пузыре с заместительной цистопластикой или отведение мочи с цистэктомией или без нее (только у крайне отобранных пациентов и в тех случаях, когда никакая другая терапия не смогла контролировать симптомы и поддерживать минимальное устойчивое качество жизни).
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ВЫХОДЯЩЕЕ ЗА РУКОВОДСТВОМ AUA
(Эванс и др.: J of Urol. ol.185:1551-52, май 2011 г.).
Как уже сообщалось, было продемонстрировано, что фактор роста нервов (NGF) непосредственно участвует в воспалении стенки мочевого пузыря, генерирует и поддерживает хроническую боль. Также у животных, страдающих интерстициальным циститом и с высоким уровнем экскреции ФРН с мочой, блокирование этого фактора немедленно снижало его гиперактивность. Исходя из этих предпосылок, Эванс провел в 2011 году рандомизированное двойное слепое исследование, назначив пациентам с Х.И. ТАМЕЗУМАБ, который представляет собой моноклональное антитело против NGF. Результаты исследования показали, что тамезумаб был очень эффективен в лечении болезненных симптомов, но не уменьшал частоту мочеиспускания и не увеличивал количество мочи, выделяемой за одно мочеиспускание.
Необходимо начать с максимально консервативного лечения и отложить хирургическое вмешательство в наиболее устойчивых ситуациях или при наличии язвы Ханнера. Начальный уровень лечения зависит от решения врача, тяжести симптомов и пожеланий пациента. В интересах пациента можно рассмотреть возможность проведения нескольких процедур. Неэффективное лечение должно быть прекращено перед переходом на другой уровень вмешательства. Обезболивание должно быть основной целью любого лечения. При отсутствии результатов всегда нужно быть готовым пересмотреть диагноз.
