In questa sezione approfondiremo le variazioni patologiche che si manifestano durante una prostatite, in quei distretti anatomici dei quali abbiamo parlato nella parte dell’Anatomia
Acini e canali minori
Acini e canali minoriI canalicoli minori ,come detto sopra, servono a convogliare nell’uretra il secreto prostatico prodotto nei singoli acini. I dotti che drenano gli acini della zona periuretrale presentano un decorso sinuoso, mentre quelli provenienti dalla zona periferica presentano un decorso rettilineo con sbocco posizionato controcorrente rispetto al flusso urinario (vedi figura).
Questa situazione anatomica ha come conseguenza che gli acini periuretrali saranno più facilmente ostruibili in caso di processi infiammatori, per l’irregolare decorso dei loro canali, e pertanto potranno prodursi al loro interno, più facilmente precipitazioni di sostanze varie, fino alla produzione di veri e propri calcoli; gli acini periferici invece, per la rettilineità dei loro canali, saranno più soggetti al reflusso di urina o batteri dall’uretra.
Tutto ciò naturalmente ha delle implicazioni terapeutiche importantissime, perché se è vero, per esempio, che le prostatiti periuretrali si possono temporaneamente giovare di energiche spremiture della ghiandola, quelle periferiche, che per il decorso pressochè rettilineo dei canalicoli, non presentano quasi mai situazione di ristagno, spesso non ottengono miglioramenti con tale metodica.
Reflusso uretro prostatico
Abbiamo introdotto, parlando degli acini ghiandolari periferici, il concetto di reflusso uretro-prostatico, cioè l’anomalo passaggio dell’urina dall’uretra, all’interno della prostata. Perché ciò avvenga però si devono creare delle situazioni patologiche tali che l’urina, che come qualsiasi liquido tende a defluire dove la pressione è minore, trovi convenienza a lasciare l’uretra per entrare nel tessuto prostatico.
Queste situazioni patologiche sono praticamente due:
- Nella prima avremo un aumento della pressione endouretrale per il restringimento dell’uretra:
- per ipertono su base nervosa della muscolatura periuretrale o sfinteriale,
- oppure per stenosi del canale, su base congenita o acquisita, come avviene talvolta in esito a pregresse uretriti, soprattutto gonococciche.
- Nella seconda avremo invece, un alterazione del decorso dell’uretra nella sua primissima porzione a causa di un restringimento o ipoelasticità del collo vescicale, per una condizione congenita o acquisita precocemente, chiamata sclerosi del collo vescicale.
In questo caso l’urina, nella prima parte dell’uretra prostatica ristretta, invece di defluire parallelamente alle pareti, viene sospinta violentemente contro la parete posteriore, che non essendo preparata a queste alte pressioni si lascia permeare con conseguente filtrazione dell’urina nella ghiandola prostatica (vedi figura).
Questa ipotesi patogenetica è stata confermata con il ritrovamento di alte pressioni di chiusura uretrali in prostatiti cosiddette abatteriche che si sono giovate (terapia) di somministrazioni di farmaci alfa-bloccanti associati ad antibiotici. Un’altra conferma all’ipotesi del reflusso ci viene da un’altra ricerca abbastanza datata ma molte elegante (Kirby 1982), nella quale si dimostrò che dopo aver istillato nella vescica di 10 uomini con prostatite cronica e sclerosi del collo, acqua con microsfere di carbone, queste venivano ritrovate nel 70% dei casi in sezioni di prostata prelevate nei giorni seguenti durante un intervento di resezione transuretrale (TURP).
Tutte le situazioni suddescritte, sono facilmente evidenziabili con una buona ecografia transrettale nella fase dinamica minzionale, che mostrerà nel primo caso aree diffusamente iperecogene in tutta la prostata e nel secondo caso soffusioni iperecogene localizzate in sede periuretrale subito sotto il collo vescicale.
Naturalmente, come è comprensibile a chiunque, non si potrà in queste due situazioni patologiche parlare di guarigione definitiva dei sintomi cosiddetti prostatitici se non si saranno risolte anche le anomalie anatomiche che ne sono la causa primaria.
Prostatite abatterica
Ma se la causa meccanica è spesso uno dei fattori che concorrono a favorire l’insorgenza della prostatite acuta, è senza dubbio l’infezione batterica a produrne, i veri effetti.
Ma come… mi si obietterà da più parti, non esistono anche le prostatiti abatteriche?
La mia risposta sarà per molti una delusione (per altri invece una conferma alle proprie idee)… ma le prostatiti abatteriche, intese come fenomeno di innesco iniziale, PRATICAMENTE NON ESISTONO.
Ma allora gli esami di laboratorio che spesso dimostrano assenza di batteri nel secreto prostatico, nello sperma o nelle urine sono sbagliati?
Sicuramente no ma, in questo caso molto verosimilmente ci troviamo di fronte ad una di queste tre possibilità:
1) probabilmente le colture o le tecniche di rilevamento non sono state adeguate ad evidenziare anche i cosiddetti batteri difficilmente culturabili come Chlamydiacee, Micoplasmi, Ureaplasmi, Gonococchi che tutti insieme sono al giorno d’oggi i veri responsabili di circa l’80% di tutte le prostatiti acute.
2) i batteri, pur esistenti sono rimasti sequestrati all’interno di strutture acinari ostruite dall’infiammazione. Tali batteri talvolta si rendono invece evidenti nelle urine dopo accurato massaggio prostatico
3) i batteri veramente non ci sono più in quanto la iniziale prostatite è guarita e l’attuale causa della sintomatologia è ormai dipendente dal conseguente spasmo della muscolatura perineale associata all’accennata infiammazione dei nervi del plesso pudendo.
Vie di propagazione dell’infezione
Nel caso di una prostatite acuta, la modalità con la quale gli agenti patogeni infettanti possono raggiungere il tessuto prostatico, può essere triplice:
risalita lungo il canale uretrale dopo un rapporto (molto frequente)
passaggio linfatico transparietale dall’ampolla rettale (frequente)
arrivo per via ematogena (raro).
Utricolo
Altra causa dei disturbi prostatitici può derivare da quella struttura residuata dallo sviluppo embrionario, chiamata utricolo. Come abbiamo già accennato, lo sbocco di tale formazione, qualora beante nell’uretra, può facilitare una risalita di germi in questo “sacchettino”, così da produrre situazioni infiammatorie acute o croniche. Inoltre anche la sola dilatazione cistica abatterica dell’utricolo può produrre una sintomatologia “simil prostatitica”, risolvibile solo con adeguata terapia.
Vescicole seminali e dotti eiaculatori
Statisticamente è abbastanza raro un loro interessamento nelle sindromi prostatitiche (vescicoliti), ma quando ciò avviene è difficile eradicare una infezione che le ha interessate per la loro particolare conformazione anatomica.
Parlando delle vescicole seminali abbiamo accennato ai dotti ejaculatori attraverso i quali lo sperma defluisce in uretra. Talvolta però le pareti di tali canali si possono infiammare e all’interno si possono formare dei calcoli, visualizzabili con tipica disposizione a grani di rosario. Tali corpi estranei solitamente, una volta formatisi, producono sia una sintomatologia dolorosa durante il coito, sia una diminuzione della quantità di sperma ejaculato, che rimanendo nella prostata ne provocherà un ulteriore ingorgo, sia talvolta possono generare emospermia (sangue nello sperma).
Muscoli del pavimento perineale
Il pavimento perineale più che ad un vero pavimento piatto può essere assimilato ad un imbuto conico con la base in alto verso l’addome, con le pareti costituite dai muscoli elevatori dell’ano e con il vertice in basso aperto verso l’esterno da dove fuoriesce l’uretra ed il retto. I muscoli elevatori dell’ano non sono in realtà costituiti da un solo muscolo per parte, ma dall’insieme di tre ben definiti fasci muscolari (ischio-coccigeo, ileo-coccigeo, pubo-coccigeo) che partendo appunto dallo sfintere anale (da cui il nome), si attaccano posteriormente al coccige e latero-anteriormente alle ossa dell’ileo, dell’ischio e del pube.
Perché parliamo di questi muscoli?
Le moderne teorie, come già accennato sopra, riferiscono allo spasmo cronico di questi gruppi muscolari, la vera causa della sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico.
Ma perché lo spasmo provoca dolore?
Se un muscolo od uno o più gruppi muscolari si mantengono contratti per lungo tempo, si attivano dei meccanismi biochimici che dovrebbero essere inizialmente di difesa, ma che dopo breve tempo portano invece alla liberazione locale di mediatori del dolore e dell’infiammazione. Si ha così oltre ad una reazione infiammatoria chimicamente indotta, l’alterazione del circolo vascolare locale cui consegue la scarsa rimozione di sostanze tossiche fisiologicamente prodotte dal lavoro muscolare e che aggravano in maniera reattiva a cascata, lo spasmo stesso.
Ma in che modo si attiva questo spasmo?
Semplificando, lo spasmo della muscolatura del perineo può essere conseguente ad un’infiammazione cronica mal curata degli organi endopelvici quali prostata, vagina, ovaie o retto-colon, così come ad incongrui interventi chirurgici. Ma una vasta e ben condotta ricerca effettuata negli USA da David Wise, della Stanford University, ha potuto mettere in relazione questo spasmo con cause apparentemente temporalmente lontanissime dalla loro comparsa. Sono infatti stati evidenziati, in maniera statisticamente significativa in questi pazienti, pregressi episodi di abusi fisici o psichici subiti da bambini, oppure stati di bullismo durante le scuole primarie o secondarie ma anche, incredibilmente, comportamenti maternali anormali, come il fare stare troppo a lungo il piccolo bambino sul vasino ad evacuare .
Bisogna tenere inoltre presente che la muscolatura del perineo, così come per esempio quella dei muscoli masticatori, può essere una zona di scarico di tensioni nervose, che talvolta fanno da spina irritativa scatenante ai sintomi da spasmo muscolare. Ma anche tutti quei comportamenti sessuali che attivano una prolungata contrazione della muscolatura perineale, possono di per se scatenare una reazione dolorosa od un peggioramento dei sintomi. Senza contare che molti pazienti riferiscono significativi peggioramenti anche solo dopo la semplice masturbazione. Questo è dovuto al fatto che lo sperma al passaggio nello sfintere uretrale contratto, ne provoca un vivace stretching a cui consegue un’attivazione riflessa per ore o giorni dello spasmo perineale con tutti i dolori connessi.
Vi siete mai chiesti perché spessissimo tutti i sintomi diminuiscono in vacanza?
Perché diminuisce lo stress e conseguentemente la tensione del pavimento perineale!! Che comunque i sintomi della malattia evolvano con il passare del tempo, è esperienza più o meno nota a quasi tutti i “prostatitici cronici”.
Investigando la storia dei sintomi di un soggetto prostatitico, di solito si può ben distinguere un primo periodo con sintomi uretro prostatitici iniziali (anche per mesi), quali bruciori uretrali, frequenza minzionale, ecc. al quale segue un’evoluzione caratterizzata dalla comparsa dei sintomi più propriamente riferibili allo spasmo del pavimento perineale, quali dolori del perineo, defecazione difficoltata, minzione ostacolata, ejaculazione dolorosa, dolori testicolari, ecc. Questo ci può ben fare intravedere come ad una prima fase infettiva-infiammatoria di un organo pelvico (vescica oppure prostata o uretra), faccia seguito la reazione spastica della muscolatura, con la comparsa della ben più conclamata sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico.