We can generally state that chronic pelvic pain (commonly referred to in American terminology as CPPS, Chronic Pelvic Pain Syndrome) is caused by inflammation of some or all branches arising from the pudendal plexus.
Unfortunately, this syndrome, which is actually quite common and often mistakenly diagnosed as prostatitis, frequently leads to numerous unnecessary treatments (typically repeated courses of antibiotics) that only worsen the patient’s condition, both physically and psychologically, due to the total loss of trust in doctors and the repeated treatments proposed.
Statistically, it affects young males aged 20 to 40 more frequently.
I apologize in advance for the complexity of the following explanation (despite my effort to simplify it for non-specialists) and to specialists for the necessary simplifications!
Cominciamo dalla definizione di PLESSO NERVOSO.
Un Plesso nervoso è “groviglio” di nervi spinali che si intersecano e si raggruppano per servire una zona specifica del corpo.
Il Plesso Pudendo è uno dei 6 plessi che costituiscono il cosiddetto sistema nervoso periferico, insieme al:
- Plesso Cervicale,
- Plesso Brachiale,
- Plesso Lombare
- Plesso Sacrale
- Plesso Coccigeo.
Il Plesso Pudendo nasce a livello della 2°-3°-4° vertebra sacrale e si interseca con il sovrastante Plesso Sacrale( ricevendo fibre), che con il sottostante Plesso Coccigeo (donando fibre).
Come abbiamo detto un Plesso è un “groviglio” di fibre nervose che nel caso del Nostro si dividono in fibre sensitive (cioè quelle che conducono sensazioni tattili, dolorose ecc.) e fibre motrici (cioè quelle che sovraintendono ad una contrazione muscolare).
Della prima categoria (fibre sensitive) fanno parte le fibre che innervano organi pelvici quali la vescica, il retto e la vagina ma anche il gluteo e cute del perineo.
Della seconda categoria (fibre motrici)fanno parte le fibre che innervano i muscoli elevatori dell’ano, i muscoli dello sfintere anale e del canale anale.
Da questo “groviglio” di fibre, sia sensitive che motrici, alla fine nasce un unico nervo terminale, che è il Nervo Pudendo.
L’infiammazione di questo nervo è in ultima analisi la maggior responsabile della Sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico.
Il decorso anatomico iniziale di questo nervo poco ci interessa (esce dal bacino, e rientra nella pelvi attraverso la piccola incisura ischiatica raggiungendo la fossa ischio-rettale) fino a che non arriva al di sotto del muscolo elevatore dell’ano, in un canale definito canale dell’Alcock, formato dallo sdoppiamento della fascia del muscolo otturatore interno.
By Mikael Häggström.When using this image in external works, it may be cited as:Häggström, Mikael (2014). “Medical gallery of Mikael Häggström 2014”
Il nervo pudendo si divide nei due rami terminali, il nervo perineale e il nervo dorsale del pene o del clitoride.
Il nervo perineale a suo volta si divide in un ramo superficiale (sensitivo) che innerva tutto il perineo, lo scroto, la faccia ventrale del pene e le grandi labbra nella donna, e in un ramo profondo che(porzione motoria), innerva i muscoli del perineo, muscoli elevatori dell’ano e i muscoli dello sfintere uretrale e anale e (porzione sensitiva) l’uretra sia esterna interna.
Il nervo dorsale del pene o del clitoride nel maschio innerva tutto la porzione dorsale del pene, i corpi cavernosi ed il glande e nella femmina innerva il clitoride e piccole labbra.
Il nervo pudendo contiene inoltre fibre per i vasi arteriosi degli organi genitali, che ne stimolano la vasodilatazione (nel maschio l’erezione del pene, nella femmina l’inturgidimento del clitoride).
Questa è la causa della talvolta improvvisa impotenza od ipopotenza riferita da molti giovani pazienti!
A questo punto, se siete usciti vivi da questa descrizione potete ben capire che l’infiammazione di questo nervo, coinvolge tutte le strutture anatomiche del bacino, il perineo ed i genitali esterni.
La diagnosi di questa Sindrome dolorosa si fa facilmente comprimendo nel maschio l’emergenza del nervo per via transrettale e nella femmina per via transrettale e transvaginale.
Purtuttavia esiste anche un criterio codificato (Criterio di Nantes) i cui per diagnosticare tale malattia, criteri essenziali sono i seguenti:
- Dolore nel territorio del nervo pudendo (dall’ano al pene/clitoride).
- Dolore prevalentemente durante la seduta.
- Il dolore non sveglia il paziente durante la notte.
- Dolore senza compromissione sensoriale oggettiva.
- Sollievo del dolore con il blocco diagnostico del nervo pudendo.
I criteri aggiuntivi sono:
- Dolore bruciante, lancinante, trafittivo, intorpidimento.
- Sensazione di corpo estraneo rettale o vaginale.
- Peggioramento del dolore durante il giorno.
- Dolore prevalentemente unilaterale.
- Dolore scatenato dalla defecazione.
- Dolore ai glutei durante la seduta.
- Dolore sciatico riferito.
- Dolore riferito alla parte mediale della coscia.
- Dolore sovrapubico.
- Frequenza urinaria e/o dolore dopo il rapporto sessuale.
- Dolore che si verifica dopo l’eiaculazione.
- Dispareunia e/o dolore dopo il rapporto sessuale.
- Disfunzione erettile.
La domanda che adesso vi stare facendo è la seguente:
“Come nasce e cosa crea l’infiammazione del nervo pudendo?”
Nella mia esperienza clinica la causa statisticamente più frequente della malattia dipende o dallo spasmo della muscolatura del perineo con compressione diretta sulle radici nervose o da esiti di infiammazioni mal trattate di organi pelvici (prostatiti nel maschio o vaginiti o endometriosi nella femmina). Molto rari i casi di infiammazioni del pudendo su base post traumatica (incidenti, interventi, ecc.) o postpartum.
L’inizio dello spasmo della muscolatura perineale è quasi sempre collegabile o ad un evento psichicamente traumatico (abbandoni da parte del/della partner, perdita del lavoro o perdita di un genitore, sovraccarico psichico in coincidenza di un esame o di altra prova importante) o da una situazione di vita particolarmente coinvolgente in senso stressogeno.
Infatti Lo stress cronico e l’ansia possono causare una contrazione involontaria e prolungata dei muscoli del pavimento pelvico, in modo simile a come lo stress può portare a tensione nei muscoli del collo o della schiena. Le persone con ansia o disturbi psicosomatici possono infatti inconsciamente mantenere i muscoli pelvici contratti.
Ma talvolta anche una cattiva postura, o l’uso prolungato di sedie scomode, può alterare l’equilibrio muscolare pelvico. Inoltre, il peso corporeo mal distribuito può portare a compensazioni muscolari e tensioni croniche.
Infine, Sport come ciclismo, equitazione, o sollevamento pesi possono sovraccaricare i muscoli pelvici, causando spasmi. Infatti l’attività sportiva eccessiva può indurre microlacerazioni o affaticamento nei muscoli pelvici.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO DELL’INFIAMMAZIONE DEL NERVO PUDENDO - DOLORE PELVICO CRONICO
- Una volta stabilità una corretta diagnosi e una corretta causa (etiopatogenesi) della malattia, il nostro protocollo terapeutico si avvarrà:
- nel primolivello di miorilassanti sistemici (BACLOFENE) e locali (DILATAN) della muscolatura perineale, associati a benzodiazepine(CLONAZEPAM) ed antiinfiammatori da contatto (clisterini cortisonici).
- Il secondo livello di terapia si baserà su neuromoderatori (Amitriptilina, Pregabalin e Duloxetina)
- Il terzo livello utilizzerà infiltrazioni di corticosteroidi e anestetici a livello del canale di Alcock
- Il quarto livello consistente in un intervento chirurgico di sbrigliamento con rilascio del nervo intrappolato, è ovviamente riservato ai casi più gravi (di solito esiti di traumi).
PRIMO LIVELLO: IL BACLOFENE
Utilizziamo il Baclofene per alleviare i sintomi legati a un’eccessiva contrazione dei muscoli del pavimento pelvico; ha infatti un effetto miorilassante ed antispastico agendo sui recettori GABA a livello del sistema nervoso centrale.
Effetti del Baclofene nello Spasmo del Perineo:
- Rilassamento Muscolare:
- Riduce l’ipertono muscolare del pavimento pelvico, migliorando il rilassamento dei muscoli coinvolti nello spasmo.
- È utile per condizioni come la sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS), in cui gli spasmi del perineo contribuiscono al dolore.
- Effetto Antalgico:
- Attraverso il rilassamento muscolare, il baclofene può ridurre la compressione nervosa e migliorare la circolazione, attenuando così il dolore associato agli spasmi.
- Riduzione della Contrattura Riflessa:
- Diminuisce la reattività dei circuiti neuromuscolari, prevenendo contrazioni riflesse involontarie che spesso caratterizzano questa condizione.
PRIMO LIVELLO: IL CLONAZEPAM
Il Clonazepam è una benzodiazepina utilizzata principalmente come anticonvulsivante e ansiolitico. Nel nostro protocollo viene impiegato off-label grazie ai suoi effetti sul sistema nervoso centrale e periferico.
Effetti del Clonazepam sul Dolore Pelvico Cronico:
- Riduzione della Contrattura Muscolare:
- Il clonazepam ha un effetto miorilassante, utile per ridurre l’ipertono del pavimento pelvico, che spesso contribuisce al dolore pelvico cronico.
- Questo può essere particolarmente utile nei casi in cui il dolore sia associato a spasmi muscolari o a disfunzioni del pavimento pelvico.
- Effetto Sedativo e Ansiolitico:
- Riducendo l’ansia e favorendo il rilassamento generale, il clonazepam può aiutare ad abbassare la percezione del dolore, che spesso è amplificata da tensioni emotive e stress cronico.
- Modulazione del Dolore Neuropatico:
- Il clonazepam agisce sui recettori GABA-A, inibendo l’iperattività neuronale. Questo lo rende utile in situazioni in cui il dolore pelvico ha una componente neuropatica, come la nevralgia del pudendo o altri disturbi correlati ai nervi del pavimento pelvico.
- Regolazione dei Circuiti Centrali del Dolore:
- Attraverso la modulazione del sistema nervoso centrale, il farmaco può contribuire a “desensibilizzare” le vie del dolore, migliorando la qualità della vita dei pazienti con dolore pelvico cronico.
SECONDO LIVELLO: L’AMITRIPTILINA
I TRE MECCANISMI DI AZIONE DELL’AMITRIPTILINA:
1) L’AMITRIPTILINA ha effetti sui canali del calcio e del potassio che sono sia coinvolti nella trasmissione del segnale nervoso del dolore dalla periferia al centro sia nella sensibilizzazione del dolore stesso. Numerosi studi hanno dimostrato che Il numero di canali del calcio aumenta nelle condizioni di dolore neuropatico e ciò può essere responsabile di una neurotrasmissione aberrante del dolore. Questo farmaco è perciò in grado sia di potenziare l’attività delle vie inibitorie discendenti del dolore sia attivare interneuroni che rilasciano direttamente sostanze inibitorie sul dolore come gli oppioidi endogeni (D. Fornasari).
Effetti sui Canali del Calcio:
L’AMITRIPTILINA riducendo l’ingresso di calcio nei neuroni, limita il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori come il glutammato e la sostanza P, contribuendo alla riduzione della sensibilizzazione centrale, un fenomeno che amplifica il dolore nei pazienti con condizioni croniche come la neuropatia o la fibromialgia. Inoltre, agendo sui terminali presinaptici, l’inibizione dei canali del calcio diminuisce l’eccessivo rilascio di segnali dolorosi, attenuando l’attivazione delle vie del dolore con un effetto di riduzione sia dalla periferia al centro che dal centro alla periferia.
Effetti sui Canali del Potassio
L’AMITRIPTILINA influenza anche i canali del potassio, che regolano l’eccitabilità neuronale con effetti che possono contribuire al controllo del dolore e alla stabilizzazione della membrana neuronale. Può infatti potenziare i canali del potassio (cosiddetti rettificanti interni ), che sono fondamentali per il funzionamento e l’equilibrio delle cellule eccitabili attraverso la loro capacità di stabilizzare il potenziale di membrana rendendo le cellule meno eccitabili e riducendo la trasmissione del dolore. Inoltre l’iperpolarizzazione dei neuroni sensoriali aiuta a spegnere i segnali dolorosi persistenti.
2) L’AMITRIPTILINA riduce l’attività anomala nei neuroni sensitivi, che spesso contribuisce al dolore neuropatico.
3) L’AMITRIPTILINA ha anche proprietà sedative che migliorano la qualità del sonno, un fattore critico per i pazienti con dolore cronico. Dormire meglio può ridurre la percezione del dolore e migliorare la resilienza generale del paziente.
SECONDO LIVELLO: IL PREGABALIN
I CINQUE MECCANISMI DI AZIONE DEL PREGABALIN:
IL PREGABALIN è un farmaco anticonvulsivante e analgesico, comunemente utilizzato per il trattamento del dolore neuropatico e come terapia aggiuntiva nelle crisi epilettiche. Il suo meccanismo d’azione, così come quello dell’Amitriptilina coinvolge principalmente l’inibizione della trasmissione nervosa anomala attraverso l’interazione con specifici canali del calcio. Il PREGABALIN agisce prevalentemente legandosi alla subunità dei canali del calcio voltaggio-dipendenti, in particolare nei neuroni del sistema nervoso centrale e periferico. Queste subunità sono cruciali per la regolazione dell’ingresso di calcio nei neuroni, un evento, ricordiamolo, essenziale per il rilascio di neurotrasmettitori dell’impulso doloroso.
- Legandosi selettivamente a queste subunità (α2δ) riduce l’ingresso del calcio nei neuroni e di conseguenza riduce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori del dolore come glutammato, sostanza P , ecc. Il risultato finale è quello di modulare il segnale doloroso lungo le vie nervose.
- Il ridotto ingresso di calcio diminuisce l’attivazione anomala dei circuiti neuronali, con l’effetto di limitare la sensibilizzazione centrale, un fenomeno comune nel dolore neuropatico cronico.
- Il ridotto ingresso di calcio contribuisce inoltre a ridurre il “potenziamento a lungo termine del dolore” (LTP), un processo che amplifica i segnali dolorosi nel midollo spinale.
- Anche nei nei nervi periferici danneggiati, il pregabalin svolge un effetto modulatorio riducendo l’eccitabilità neuronale e la trasmissione anomala di impulsi e in ultima analisi migliorando i sintomi del dolore neuropatico.
- Sebbene il pregabalin non interagisca direttamente con i recettori GABA (la loro azione inibitoria contribuisce a mantenere l’equilibrio tra eccitazione e inibizione), il suo utilizzo può aumentare i livelli di GABA in alcune aree del cervello, promuovendo un effetto calmante indiretto sul sistema nervoso centrale.
SECONDO LIVELLO: LA DULOXETINA
La Duloxetina, comunemente usata come ansiolitico e antidepressivo agisce inibendo la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina in pratica mantenendo in circolo queste due potenti sostanze regolatrici dello umore.
Purtuttavia ha anche indicazioni nel trattamento del dolore neuropatico e delle sindromi dolorose croniche, come la fibromialgia e il dolore pelvico cronico (DPC) attraverso tre meccanisi:
- Modula il dolore neuropatico: Agisce sui percorsi centrali del dolore, riducendo la sensibilità nervosa e migliorando la tolleranza al dolore.
- Riduce l’iperalgesia: Migliora la percezione del dolore legata alla sensibilizzazione centrale.
- Beneficio psicologico: La duloxetina può alleviare l’ansia e la depressione spesso associate al dolore cronico.
Infine per gli igienisti e agli amanti della natura faccio per pura completezza un elenco di sostanze naturali antiinfiammatorie:
- Aloe vera, un alleato naturale contro le infiammazioni.
- Malva: un aiuto dalla natura.
- Artiglio del diavolo contro le infiammazioni.
- Antinfiammatorio naturale: la spirea.
- Salice bianco per alleviare le infiammazioni.
- Ginseng o zenzero per combattere le infiammazioni.